Bienvenido a la primera serie de entrevistas de Innovadores médicos de Combat Medical, donde exploraremos ideas y desarrollos en los mundos médico y clínico con la gente a la vanguardia. Para empezar, estamos hablando de hematuria, biomarcadores de orina y terapias novedosas para el cáncer de vejiga para pacientes que no responden a BCG con el Dr. Wei Shen Tan, becario de urooncología robótica en University College Hospital, Londres, y miembro entrante de la Sociedad de Oncología Urológica (SUO) en el Centro de Cáncer MD Anderson de la Universidad de Texas – recientemente ocupó el primer lugar en atención del cáncer en los EE. UU.
Dra. Tan, ¿por qué eligió la carrera de medicina y urología en particular?
La medicina es algo que siempre me ha apasionado. Después de mi licenciatura en UCL y la escuela de medicina en la Universidad de Cardiff, posteriormente me mudé a Londres, donde he sido estudiante académico durante la última década y completé un doctorado en urooncología en UCL. Me apasiona especialmente la urología. Me gusta el hecho de que podemos ayudar a las personas todos los días y que combina la medicina con la cirugía: una cirugía fascinante, como robots y otros juguetes nuevos [risas], incluidos dispositivos de tratamiento médico innovadores.
Bueno, se suponía que el robot era una herramienta maravillosa para los neurocirujanos craneales antes de que los urólogos lo robaran, así que estás en un área muy innovadora. ¿Alguna vez prestas el tuyo a cardiotorácicos?
Sí, a veces [risas]. De hecho, los compartimos con cardiotorácicos en UCLH. Pero los robots son utilizados predominantemente por los urólogos en estos días.
¿En qué centra sus esfuerzos de investigación?
Me apasiona el cáncer de vejiga, particularmente en el tratamiento de hipertermia, la optimización de los resultados después de la cistectomía robótica y el diagnóstico del cáncer. Mi doctorado se centró en optimizar la investigación de la hematuria y el cáncer de vejiga. Reclutamos a más de 3000 pacientes en 50 hospitales en todo el Reino Unido para un estudio observacional prospectivo que intentaba validar un biomarcador de orina, por lo que capturamos la incidencia de hematuria y de cánceres en pacientes con hematuria. También analizamos diferentes tipos de investigaciones de cáncer de vejiga e informamos que el uso de ecografías en lugar de TC en pacientes con hematuria no visible es seguro y evitaría la radiación en un número considerable de pacientes.
Más recientemente, he estado trabajando en un enfoque de nomograma para seleccionar mejor a los pacientes para la investigación después de una presentación de hematuria. También realicé entrevistas cualitativas de método mixto para evaluar a pacientes con cáncer de vejiga no invasivo del músculo (NMIBC, por sus siglas en inglés) utilizando un biomarcador basado en la orina para la vigilancia, e interrogué los sentimientos y opiniones de los pacientes después del diagnóstico de cáncer de vejiga.
En el congreso de urología DGU21 en Stuttgart el mes pasado hubo una serie de empresas con bioensayos de biomarcadores urinarios, pero esto todavía no parece ser un área principal. Dado que es un diagnóstico no invasivo, potencialmente incluso una herramienta de cabecera, ¿hacia dónde cree que va esto?
Sin duda, hay muchas empresas que fabrican biomarcadores de orina, pero creo que es importante definir cómo dichos biomarcadores pueden agregar información en términos de su toma de decisiones y lo que esperaría de ello. En primer lugar, debe haber una demarcación clara entre los pacientes que están siendo investigados por hematuria y los que están bajo vigilancia CVNMI. Con la hematuria, el problema es que se trata de una investigación única, y con un biomarcador de orina puede ser difícil evaluar con qué precisión se puede descartar la presencia de cáncer; hay muchas variables a tener en cuenta, como quizás no tener suficiente ADN del sedimento de orina, o que puede haber un tumor de bajo grado pero no identificable a través del biomarcador de orina.
En el entorno de la hematuria, desea ser bastante específico sobre el público objetivo de su biomarcador de orina. Para los hombres fumadores de edad avanzada con hematuria visible, existe un beneficio mínimo en el uso de un biomarcador de orina. Deben proceder directamente a la cistoscopia y las imágenes, porque incluso si el biomarcador de orina resulta negativo, estas personas corren un alto riesgo de tener tumores; es posible que uno no confíe necesariamente en el resultado del biomarcador de orina, que actualmente no tiene sensibilidad para cistoscopia compatible.
Entonces, creo que el papel del biomarcador en orina probablemente sería con pacientes de bajo riesgo con hematuria no visible: los no fumadores, las mujeres, los que son relativamente jóvenes. En un paciente adecuadamente asesorado, podría usar potencialmente el biomarcador de orina en combinación con una ecografía y posiblemente anular los requisitos para la cistoscopia y la tomografía computarizada, especialmente para la primera presentación. Y aquí es donde veo que un enfoque de nomograma, usando biomarcadores clínicos y genómicos en combinación con el biomarcador de orina, sería beneficioso.
Imagínese que encontró un DeLorean en el estacionamiento y saltó cinco años hacia el futuro, donde las compañías que actualmente desarrollan los ensayos de biomarcadores finalmente han creado la herramienta de diagnóstico perfecta para la urología diaria. Para ti, ¿cuál sería?
En términos de un biomarcador de orina, el que tenga la mayor sensibilidad podría no ser necesariamente el claro campeón. Debe ser rápido y fácil de usar, con resultados que el médico pueda interpretar de forma rápida y sencilla. Los pacientes con hematuria no visible, de bajo riesgo, probablemente serían los mejores para usarlo porque su incidencia de tumor es baja.
¿Cree que seguiría siendo una prueba de laboratorio por la que la gente tendría que esperar dos días, o cree que todos los médicos de cabecera del país tendrán una tira reactiva para el cáncer de vejiga junto a su tira reactiva para la cetosis?
No, no creo que vaya a ser así. Creo que serán instalaciones centralizadas en hospitales. Las muestras de orina se enviarían al hospital, de manera similar a la organización de un análisis de sangre, y con un tiempo de respuesta más o menos similar. Las prácticas individuales de los médicos de cabecera verían tal vez uno o dos pacientes con hematuria en una semana, pero el hospital atendería a toda la comunidad de servicios de médicos de cabecera, y eso haría que las economías de escala fueran más favorables.
Lo entendemos: no quiere que los médicos de cabecera roben a todos sus pacientes.
[Risas] No, yo diría que es importante tratar de mantener a los pacientes en el nivel de atención primaria siempre que sea posible. Los médicos de cabecera enviarían las muestras de orina a un centro y, siempre que tengan la capacitación adecuada para asesorar a los pacientes sobre los resultados, eso funcionaría bien como sistema.
¿Cómo podría verse este escenario de cinco años para pacientes de alto riesgo como los hombres fumadores de 75 años, en comparación con la actualidad?
En el Reino Unido, el camino para los grupos de alto riesgo significa que son vistos dentro de dos semanas para las investigaciones: es un gran servicio y un testimonio para el NHS. Con suerte, podemos continuar brindando este servicio de alta calidad a los pacientes, por lo que el papel de un biomarcador de orina probablemente sería menos útil para este grupo.
Actualmente contamos con pruebas nacionales de PSA para mayores de 50 años. ¿Ve un plan similar para el cáncer de vejiga en los próximos cinco años?
Yo creo que no. Con el cáncer de vejiga, somos muy afortunados de tener el signo cardinal de la hematuria como herramienta de clasificación. Es poco probable que investigue a alguien en ausencia de hematuria, aunque hay pacientes recogidos coincidentemente que presentan cáncer de vejiga en ausencia de hematuria. Ciertamente no preveo que estaremos agarrando gente en las calles y haciéndoles cistoscopias en el corto plazo.
La cirugía asistida por robot ha revolucionado la urología en los últimos diez años más o menos. Imagínese que acaba de recibir 1 millones de libras esterlinas de capital de riesgo: ¿qué innovación revolucionaria le gustaría proponer?
Eso es mucho dinero [risas]. De hecho, lo dividiría en varios proyectos diferentes, incluido un biomarcador. Idealmente, en ausencia de intereses comerciales, me gustaría probar todos los diferentes biomarcadores, combinándolos con clasificadores clínicos y genómicos en un estudio prospectivo para ver cuál funciona mejor. También haría lo mismo en un entorno NMIBC para ver si alguno de estos biomarcadores puede predecir quién es probable que tenga recurrencia y si hay una señal que podríamos usar en lugar de la cistoscopia.
Otra área del cáncer de vejiga donde el tratamiento actualmente es limitado es el grupo de pacientes que no responden al BCG. Existen diferentes opciones de tratamiento en este momento, incluido el pembrolizumab aprobado por la FDA, pero es muy costoso y conlleva el riesgo de eventos adversos importantes, que pueden durar toda la vida en comparación con tratamientos localizados como instalaciones y terapias asistidas por dispositivos. Definitivamente hay mucho más trabajo por hacer en este campo.
Ahora olvídese de esos mil millones (difícil, lo sabemos), pero en su lugar, acepte una varita mágica de Combat Medical que le permita cambiar inmediatamente algo en urología. ¿Qué podría ser?
Bueno, soy parcial porque estoy muy interesado en el cáncer de vejiga, pero creo que es triste que las tasas de supervivencia para el cáncer de vejiga con invasión muscular se hayan mantenido bastante bajas en los últimos años, a pesar del papel de la quimioterapia y, más recientemente, la inmunoterapia. Hay una gran necesidad de más opciones de tratamiento para los pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular. Sin embargo, tengo la esperanza de que los avances en las ciencias médicas mejorarán esta situación. Es probable que la cirugía forme parte integral de un enfoque multimodal, combinándola con opciones de tratamiento sistémico y nuevas terapias dirigidas.
Está a punto de asumir un nuevo cargo en Houston, Texas como miembro de SUO en el MD Anderson Cancer Center, por lo que está bien encaminado como académico, cirujano y médico clínico. ¿Quién te ha inspirado a lo largo de tu trayectoria profesional?
Hay dos personas en particular que tendría que nominar. El profesor John Kelly de la UCL me educó como pasante y, posteriormente, me brindó la oportunidad de desarrollarme como investigadora independiente. Debo acreditar gran parte de mi desarrollo académico y oportunidades de investigación a él. Hice mi doctorado bajo su supervisión y tuve la oportunidad de trabajar en algunos ensayos controlados aleatorios y estudios de validación de biomarcadores. Durante la última década, ha sido un gran mentor, me ha brindado un gran apoyo y me ha brindado oportunidades para prosperar.
También soy muy afortunado de trabajar con Ashish Kamat en Texas: es otro gran urólogo y un académico brillante. Hemos estado trabajando juntos en una subvención recientemente y ha sido increíblemente útil y solidario. Tengo muchas ganas de trabajar más con él cuando me mude allí el próximo año.
Dra. Tan, muchas gracias por ser una primera vez tan excelente. cobayo entrevistado – y buena suerte con tu mudanza transatlántica.
Si desea compartir sus propias ideas y opiniones como innovador médico, envíe un mensaje o envíe un correo electrónico a Guy Cooper a grc@combat-medical.com
