La entrevista de los innovadores médicos con el profesor asociado Ahmad Sayasneh | noviembre 2021
El uso regular de HIPEC para el cáncer de ovario, junto con la mejora del diagnóstico prequirúrgico y la visualización interoperatoria, podría ser un verdadero cambio de juego. El ginecólogo consultor, cirujano de ginecología y profesor asociado de salud de la mujer, Ahmad Sayasneh, analiza todo esto y más en la Entrevista de innovadores médicos con Guy Cooper de Combat Medical.
¿Cuál dirías que es tu enfoque principal?
Todo mi trabajo se centra en el diagnóstico y la terapéutica del cáncer de ovario en particular, así como de otros cánceres de ginecología. Soy ginecólogo consultor y cirujano ginecólogo en Chicos y Santo Tomás' Teaching Hospitals en Londres y profesora asociada de salud de la mujer en Universidad King's College de Londres. Mi experiencia en investigación es en el diagnóstico por imágenes para el cáncer de ovario en particular, incluidas las ecografías y cómo caracterizar las masas ováricas. Desarrollé eso en el uso de ecografías interoperatoriamente, y ahora estoy trabajando con otros departamentos de imágenes para mejorar nuestra evaluación del cáncer de ovario y cómo podemos verlo mejor durante la cirugía, para que no se nos escape ninguno y, por lo tanto, podamos mejorar la supervivencia.
¿Cómo es para ti un día estándar en el teatro?
Operando de ocho a ocho, tres sesiones, lo cual es bastante largo, y lo hago al menos una vez a la semana. Por lo general, también tendré otra lista durante la semana. Mi pan y mantequilla es el cáncer de ovario en etapa tres y la cirugía para preservar la fertilidad.
Ahora, hace 25 años, la cirugía para el cáncer de ovario tardío significaba todo: histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, y luego entregar a la paciente a los oncólogos. ¿Cómo se ve ese camino hoy? ¿Ha cambiado mucho?
Ha cambiado mucho, especialmente en el Reino Unido. La vía quirúrgica y el entrenamiento han mejorado, y la resección de enfermedades no macroscópicas ha mejorado significativamente porque el entrenamiento ha estado expuesto a los avances en países como Alemania y los EE. UU. Solíamos llamarlo cirugía ultrarradical, luego cirugía ginecológica súper radical. Pero tratamos de evitar estos términos ahora, porque nos dimos cuenta de que solo se trata de una cirugía ginecológica. La cirugía gineco-oncológica consiste en extirpar el tumor en cualquier sitio, no solo en el ovario o el útero, etc., por lo que la resecabilidad del tumor ha cambiado. Donde solíamos decir que no haremos la operación si hay una enfermedad peritoneal, ahora no es así. Hacemos peritonectomía, resección de la cápsula hepática, resección del hígado si es necesario, resección múltiple del intestino: ahora todo eso forma parte de nuestra cirugía ginecooncológica.
¿Haces esto en combinación con los cirujanos generales o hay capacitación especializada para que los ginecólogos suban al abdomen?
Ahora es parte de nuestra capacitación: ese es el gran salto que está ocurriendo en el Reino Unido. En las tres listas que solía hacer cada semana mientras entrenaba, no teníamos un cirujano general, un cirujano intestinal regular o un cirujano colorrectal. Trabajamos de la mano con los urólogos si hay que hacer un conducto ileal porque no hacemos suficientes de estos al año, y en los casos que requieren resección hepática en lugar de resección de cápsula hepática, necesitaremos un cirujano hepático. Siempre se necesitan cirujanos colorrectales como respaldo en casos complejos. Todavía está en debate si lo correcto es hacerlo solos o juntos en todo momento. Varía entre los distintos centros porque depende de la formación. Realizamos una gran cantidad de cirugías de resección multivisceral en Guy's y St Thomas's, por lo que desarrolla sus habilidades con el tiempo y será capaz de hacerlo, pero debe seguir el gobierno de su Trust.
¿Qué dirán los cirujanos generales cuando les hablemos de los cirujanos de ginecología que realizan cirugías abdominales?
Estoy seguro de que se sorprenderán y probablemente se escandalizarán: “¿Qué está pasando? ¿Por qué esta gente está haciendo esto?”. Teníamos un muro de hielo que romper y todavía lo estamos rompiendo. El consejo de quienes lo han hecho antes que nosotros, y el consejo que doy ahora también, es invitarlos a sus teatros, trabajar con ellos y dejarles ver lo que está haciendo. Tienen un tipo diferente de cirugía para los cánceres colorrectales, por ejemplo. La mayoría estaría inclinada a no operar el cáncer colorrectal en el peritoneo, ya que es bastante diferente del cáncer de ovario: es una enfermedad del peritoneo que invade desde el colon en las últimas etapas, mientras que el cáncer colorrectal es una enfermedad interna. Cuando el colorrectal ha salido al peritoneo, ya es demasiado tarde. No hay lugar para operar a menos que sea adecuado para HIPEC, y solo hay unos pocos centros HIPEC en el Reino Unido.
Tenemos una comprensión global de la superespecialidad HIPEC. Ha tenido la amabilidad de visitar algunos de nuestros centros en España, donde hay 50 centros HIPEC en total, y luego hay 70 en Alemania y Dios sabe cuántos por encima de un Burger King en los EE. UU. En el Reino Unido está Basingstoke, Christie's... y eso es todo. ¿Porqué es eso?
Creo que es porque todavía estamos muy a la defensiva o somos demasiado cautelosos aquí en nuestras prácticas. ¿Recuerdas cuando presentamos por primera vez el sulfato de magnesio como tratamiento para la preeclampsia? El Reino Unido coordinó el programa internacional ensayo MAGPiE [Sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia] pero fuimos los últimos en introducir el tratamiento, incluso cuando el resto del mundo ya decía que sí, el sulfato de magnesio funciona. Creo que es porque hay tantos trámites aquí, tanta burocracia y gobernabilidad. No es una mentalidad anti-investigación, sino que todo consume mucho tiempo, y creo que el problema es el mismo con todas las tecnologías que tenemos en el Reino Unido.
Acordado. El conservadurismo clínico del norte de Europa es un tropo, pero también es un hecho. En el sur de Europa hay mucha más aceptación de nuevos procedimientos en la comunidad clínica, y eso tiene sus pros y sus contras. Pero es extraño que cuando cruzamos el Canal, ¡si todavía se nos permite cruzar el Canal! – de repente hay 30 centros en Francia, mientras que aquí en el Reino Unido tenemos dos y medio.
Por supuesto. Es un ciclo muy divertido. La razón por la que comenzamos la cirugía ultrarradical fue porque nos dimos cuenta de que nuestros números de supervivencia eran mucho más bajos en comparación con el resto de Europa. Entonces dijimos: “¿Qué estamos haciendo mal?”. Y decidimos, “OK, tenemos que expandirnos”. Y ahora volvemos al círculo y decimos: "Correcto, ¿multidisciplinario o ginecólogo?" Hemos aceptado la oncología ginecológica como especialidad única. Y todavía va en círculos debido a estas diferentes opiniones, lo que me resulta desafiante.
Ahora, como agradecimiento por salvarle la vida al comienzo de la pandemia, Boris Johnson le ha dado al St Thomas's Hospital un cheque abierto para la investigación (bueno, solo podemos soñar): lo que quieras, por lo que cueste. ¿Que vas a hacer con eso?
Mi área de investigación es mejorar la visualización del cáncer de ovario, ya sea antes de la operación o intraoperatoriamente, y tiene dos aspectos. El primero se trata de mejorar los diagnósticos prequirúrgicos, utilizando la IA para identificar masas ováricas y caracterizarlas en clasificaciones de varias clases, no solo benignas o malignas, sino benignas o malignas en el límite, y luego desarrollar una máquina de decisiones de apoyo para mejorar la toma de decisiones de los médicos. También he estado trabajando con el departamento de imágenes bioquímicas clínicas sobre cómo mejorar la fluorescencia intraoperatoriamente. Es similar a la fluorescencia que usamos para los ganglios linfáticos centinela, que ha estado en el mercado durante mucho tiempo para el cáncer de vulva, el cáncer de cuello uterino temprano y el cáncer de endometrio. No hemos estado usando la fluorescencia para el cáncer de ovario, en parte porque es un cáncer tardío, pero ahora, con algunos avances en estudios con animales, hemos demostrado que con el antígeno adecuado se puede encontrar algo de fluorescencia en el cáncer de ovario. Entonces, si tengo los fondos, invertiré en estas dos áreas y van de la mano con todas las demás tecnologías para mejorar la supervivencia, incluido HIPEC.
Háblanos de HIPEC.
Imagine que estoy en el quirófano y me han realizado la cirugía citorreductora o citorreductora, pero no estoy seguro de si todavía hay algún cáncer oculto. Ahora obtiene el mejor resultado con HIPEC cuando no tiene enfermedad macroscópica, porque el cirujano ha resecado todo el tumor, pero hacerlo depende del ojo humano.
Sí, es lo mismo para los cirujanos de vejiga que entrenamos: la mano no puede resecar lo que el ojo no puede ver, y es un gran problema.
Exactamente. Y ese gran problema puede ser superado por la fluorescencia, porque les dirá que en realidad, sí, hay algo de cáncer aquí. Así que sigue adelante hasta que no te quede ninguna enfermedad "fluorescente-scópica". Luego haces el HIPEC y después puedes repetir la fluorescencia para comprobar la diferencia. Las implicaciones son infinitas; por ejemplo, con cánceres recurrentes, haces las imágenes y encuentras que hay algo. La tomografía PET-CT te dice que hay algo. Intenta usar su sensación háptica, prueba imágenes intraoperatorias, tal vez ecografía, pero aún no puede encontrarlo. Ahora, ¿qué pasa si hay una forma de fluorescencia, de crear una cirugía codificada por colores? Porque la gente piensa que en la cirugía vemos los tejidos separados y no podemos. Todavía recuerdo que cuando era estudiante de medicina me dijeron que las venas son azules y las arterias rojas, ¡y no es así en absoluto!
Si adelantamos un órgano a la vejiga, existen varios productos tecnológicos y farmacológicos disponibles para identificar el carcinoma in situ [CIS]. Retroceda 25 años y la urología era una especialidad muy cotidiana, pero desde entonces los urólogos se han adelantado. Son dueños del espacio robótico. Tienen cosas farmacológicas maravillosas que les muestran dónde está el CIS. Hace años, un grupo en Alemania estaba trabajando en adaptaciones a lo que entonces eran cámaras de tres chips para brindarle una vista codificada por colores. Luego se basó en el flujo sanguíneo, pero sospechamos que no hay un gran salto del flujo sanguíneo a las células tumorales.
Nuestro proyecto en GSTT en colaboración con el profesor Garry Cook del centro de PET clínico y el Dr. Ran Yan, profesor titular del Departamento de Química y Biología de Imágenes del King's College, trata sobre el etiquetado de varios anticuerpos o fragmentos de anticuerpos específicos del cáncer con informes fluorescentes y de PET dual. . Las imágenes PET/CT de las lesiones malignas permitirían una planificación quirúrgica preoperatoria más precisa. Durante la cirugía, los tumores y los ganglios linfáticos metastásicos, especialmente los depósitos profundos, podrían localizarse rápidamente con un detector de radiación portátil. Posteriormente, las imágenes de fluorescencia "iluminarían" estos tumores para una evaluación en tiempo real y una resección más precisa.
Entonces, volvamos a sus comentarios originales sobre la resecabilidad para la supercirugía, porque ya no se trata de que todo salga, ¿verdad? Esto nos está llevando hacia el otro lado, donde estamos dejando todo adentro. ¿Hacia dónde cree que va esto? En los próximos 10 años, ¿los cirujanos tomarán menos o extirparán más?
Creo que vamos en la dirección de la focalización. Somos mejores haciendo menos cuando necesitamos hacer menos, especialmente con la preservación de la fertilidad. Y lo que nos ayuda es poder clasificar el tipo de tumor, ya sea que sea limítrofe o agresivo. Podemos hacer análisis de laboratorio de cortes congelados durante la operación para saber qué tipo de cáncer es y si podemos o no conservar la fertilidad. Eso nos ayuda a hacer menos por ciertas personas. Las mejoras en la crioconservación de óvulos y la crioconservación de tejidos también nos permiten decir: "En realidad, podemos extirpar el ovario, pero dárselo al equipo de fertilidad, donde pueden llevarse los óvulos para más adelante y podemos dejar el útero". Ahora estamos hablando de trasplante uterino. Y todo va de la mano con menos cirugía, un enfoque menos radical para ciertas personas. Pero cuando se trata de un adenocarcinoma de ovario grave de alto grado con enfermedad generalizada, entonces tenemos que hacer más resecabilidad.
Estacioné el DeLorean en el estacionamiento, así que vamos a llevarte diez años hacia el futuro. ¿Cómo será la cirugía de cáncer de ovario en un maravilloso hospital universitario del centro de Londres en 2031?
No creo que las pruebas de detección funcionen nunca, por lo que no espero que se reduzca el cáncer en etapa tres; continuaremos haciendo la misma cantidad de casos de cáncer difíciles y generalizados. La quimioterapia ha estado allí desde la década de 1960 y no veo ningún cambio con el carboplatino y el taxano. Entonces, lo único que creo que veremos un cambio es la cantidad de cirugía que estamos haciendo que mejora el resultado. Creo que lo que sucederá a continuación es que tendrá HIPEC en todos los quirófanos donde realiza la reducción primaria, la cirugía citorreductora primaria, luego, durante la operación, realizará mi técnica de fluorescencia para verificar si hay células tumorales. Ya no diremos “ninguna enfermedad macroscópica”. Deberíamos tener una definición de ausencia de enfermedad basada en una modalidad que nos diga eso con mayor precisión, no “ninguna enfermedad macroscópica” según el ojo del cirujano. Vamos. Eso es una broma. Quiero decir, si los pacientes lo supieran... es realmente aterrador. ¿Estoy usando mis lentes? ¿Estoy usando lupas de aumento? Esto tiene que cambiar.
En una operación de 10 horas en un paciente con un PCI [índice de cáncer peritoneal] de 20 o 25, ¿se le va a pasar un tumor macroscópico de 2 mm de diámetro que está atrapado en medio de un poco de pleura en el lóbulo caudado donde va? en el surco? Por supuesto que lo eres. Pero con tu fluorescencia, has aclarado maravillosamente el abdomen. ¿Todavía necesita HIPEC?
Sí, claro. Esto es exactamente cuando HIPEC tendrá su lugar, para la enfermedad celular muy pequeña, y funcionará mejor ahora que no hay una enfermedad masiva. Y con las mejoras dentro de la máquina HIPEC, tiene aún más sentido. Como el técnica de agitación con CO2 para llevar la quimioterapia a todas las superficies peritoneales, en lugar de tener que usar la mano para remover el abdomen.
Los días están contados para la enfermedad peritoneal diseminada en el Reino Unido que se aísla a tumores mucinosos del apéndice y pseudomixomas. Trabajar con personas de vanguardia como usted, con pruebas clínicas obtenidas a nivel mundial en grandes centros, mostrará que los pacientes tienen una mayor supervivencia en comparación con hace 25 años, cuando, como dijo al comienzo de esta entrevista, abriría al paciente. , vea la propagación de la enfermedad, ciérrelos y envíelos al oncólogo.
Estás absolutamente en lo correcto.
¿Hay algo más que le gustaría hacer? esta es tu oportunidad Puedes inventar el próximo robot. Tenemos montones de efectivo imaginario (un poco como el Canciller).
No. Creo que si puedo lograr el 10% de eso en mi vida, creo que sería genial.
