“Si los pacientes no son aptos o no quieren someterse a una cistectomía y prefieren la conservación de la vejiga, HIVEC es una muy buena opción para ellos”

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Entrevista a los innovadores médicos #3 Helena Burden
Diciembre 2021

Bienvenidos a la tercera de nuestra nueva serie de entrevistas con innovadores médicos: en conversación con la señorita Helena Burden, cirujana consultora de urología en el Instituto Urológico de Bristol, Southmead Hospital, sobre las opciones de tratamiento para el cáncer de vejiga no músculo-invasivo.

Cuéntanos un poco sobre ti y tus áreas de interés.

Soy urólogo consultor en Bristol y llevo allí unos cinco años. Somos un gran departamento de referencia terciario. Mi área de especialización es el cáncer de vejiga no muscularmente invasivo [NMIBC], y también hago muchos diagnósticos y urología básica. Trabajamos en un equipo de tres consultores, todos especializados en NMIBC y nuestra unidad es única en tener especialistas tanto en NMIBC como en cáncer de vejiga músculo-invasivo. Significa que podemos liderar el camino para el cáncer de vejiga en nuestro hospital, en una unidad muy innovadora y cohesiva.

¿Cómo es para ti un día normal en el teatro?

¡Ja! Pensé que me ibas a preguntar cómo es un día normal, en lugar de un día normal de teatro. Porque, curiosamente, y la gente a menudo encuentra esto sorprendente, los cirujanos no siempre operan todos los días. Nuestra semana promedio tiene algunos diagnósticos, clínicas y quirófano. Sin embargo, la mayoría de mis listas son un día de tres sesiones: comienza bastante temprano en la mañana después de sacar a pasear al perro, termina bastante tarde en la noche y, con suerte, veo a los niños antes de que se vayan a la cama. Aunque todavía hago algo de urología central, mis días de quirófano giran principalmente en torno a NMIBC, ya sea nuevos diagnósticos o enfermedades recurrentes. El cáncer de vejiga es una enfermedad con una alta tasa de recurrencia. Muchos de nuestros pacientes son a largo plazo, por lo que llegamos a conocerlos bastante bien.

Hay varias formas diferentes de hacer una TURBT [resección transuretral de un tumor de vejiga] en este momento. ¿Cuál es su proceso? ¿Utilizas sistemas de visualización aumentativa? ¿Estás usando algo inteligente?

Bueno, la visualización aumentativa es muy inteligente: mejora enormemente la TURBT. Hacemos TURBT de PLASMA bipolares con imágenes de banda estrecha para mejorar las imágenes. Lo usamos tanto en el conjunto flexible de diagnóstico con nuestros endoscopios HD como cuando llegamos al quirófano. Tendemos a hacer principalmente TURBT fraccionados, aunque los más pequeños los haremos en bloque. Luego, todos nuestros pacientes reciben una inyección de mitomicina, según las pautas, después de la operación si tienen un nuevo diagnóstico, como estándar. Posiblemente estemos haciendo las cosas de manera diferente a otras unidades, porque tenemos una tasa de TURBT de casos diarios muy alta. Eso se destacó en nuestros informes GIRFT [Getting It Right First Time]. Tenemos una vía de casos diurnos multidisciplinar muy eficiente.

Puedo ver los beneficios de eso en términos de estadías de pacientes y reducción de la morbilidad de los pacientes, y puedo ver los beneficios financieros porque los costos de atención de los pacientes son más bajos. ¿Cómo lo estás haciendo y por qué otras personas no? ¿Por qué estás liderando el camino?

Se remonta a unos años. Cuando yo era un registrador que trabajaba en Bath, perdieron su sala de urología especializada, por lo que ayudé a mi consultor, Chris Gallegos, a establecer una vía de RTUP [resección transuretral de la próstata] para casos de día. Uno de mis colegas, Anthony Koupparis, también montó uno en Bristol por la misma época. Desde que me convertí en consultor en Bristol, hemos ampliado la ruta de TURP de caso diurno y también hemos incluido nuestras TURBT.

Es innovación a través de la necesidad.

Hasta cierto punto, sí. El mundo está cambiando, y ha cambiado significativamente en los últimos dos años con los efectos devastadores de la pandemia de COVID-19. Cualquiera que desee realizar alguna de sus operaciones a través del teatro en este momento, para hacer que el teatro sea más eficiente, aumentar el flujo y reducir la base de la cama, tiene que buscar formas innovadoras de pensar como vías de caso de día. Tuvimos mucha suerte de estar ya haciendo esto antes de COVID. Así que realmente no hemos tenido ningún problema, especialmente con la aprobación de los TURBT. Creo que muchos otros hospitales comenzaron a buscar vías de casos diurnos durante COVID para que su carga de casos volviera a funcionar. La tecnología que utilizamos también ha ayudado enormemente con nuestras vías de casos de día, junto con el resto del equipo multidisciplinario que lo hace posible. Parte de la clave de nuestras vías de casos diurnos es la tecnología PLASMA: se obtiene una hemostasia mucho mejor con TURBT y TURP que con monopolar. También ayuda que no necesitemos regar después de forma rutinaria. Muchos otros lugares todavía lo hacen y eso requiere que los pacientes estén hospitalizados. Lo que tendemos a hacer en cambio es darles autoirrigación al final del procedimiento, luego colocarles un catéter bidireccional más pequeño.

¿Cómo ha sido el impacto de la pandemia para su unidad en los últimos 20 meses, y contando?

No tenemos un gran retraso en Bristol. Sé que otros centros no están en la misma situación. Creo que todos los hospitales habrían sido diferentes, dependiendo de cómo hayan sido afectados por COVID. Tuvimos bastante suerte en el suroeste en general, ya que no fuimos golpeados demasiado dentro de nuestra ITU, y se hicieron muchos preparativos en la primera ola. Estratificamos el riesgo de todos nuestros pacientes usando cosas muy útiles como el BAU [Asociación Británica de Cirujanos Urológicos], y detuvimos gran parte de nuestra actividad de cáncer en la primera ola. Pero, habiendo dicho eso, no fuimos golpeados tan gravemente como pensamos que podríamos ser. Entonces, en realidad, todos nuestros preparativos hasta cierto punto no fueron necesarios, lo cual fue una situación encantadora en la que estar. Todos nuestros TURBT han continuado con normalidad. Las RTUP se detuvieron durante bastante tiempo, pero las reiniciamos hace unos nueve meses y desde entonces no hemos parado.

Y desde un punto de vista quirúrgico, parece que también los está superando rápido y bien. Otros cirujanos con los que hemos hablado están a la espera del inevitable aumento de la enfermedad invasiva del músculo causada por la falta de actividad durante la pandemia. ¿Cuáles son tus pensamientos sobre eso?

Creo que es una preocupación importante. Las referencias de hematuria parecen haber disminuido. Entonces, la preocupación es que hay muchas personas con enfermedades graves que aún no se han presentado. No creo que hayamos alcanzado eso en este momento; no ha habido un aumento repentino en nuestra tasa de cistectomía que yo sepa. Pero ciertamente somos conscientes, anecdóticamente, de una serie de presentaciones tardías debido a COVID, porque las personas no querían presentarse a su médico de cabecera o sintieron que no podían en ese momento.

Cuando Intuitive dio el gran salto adelante al incorporar la cirugía robótica, los robots iban a ser para neurocirugía craneal, cirugía reconstructiva de la mano, y terminaron con los urólogos. La urología solía verse como una especialidad sólida y cotidiana, pero ahora ustedes son las estrellas de rock. Tienes todos los juguetes nuevos para usar. ¿Cómo diablos sucede eso?

Solo tiene que mirar al paciente al que se le realiza una cistectomía abierta en la sala después frente al paciente al que se le realiza una cistectomía robótica. Es un cambio de juego absoluto. Un paciente completamente diferente. Creo que todo el mundo ha visto eso. Cada vez es más común en urología, para la cistectomía, ciertamente en nuestra unidad, y también para la prostatectomía y la cirugía renal.

¿Cuántas cistectomías haces al año en Bristol?

Alrededor de 100: somos uno de los centros de oncología más activos de Europa para cistectomías y prostatectomías.

¿En qué etapa envía a sus pacientes a cistectomía radical?

Esa es una pregunta ligeramente doble en algunos aspectos. De hecho, hablamos con nuestros pacientes sobre una cistectomía radical bastante temprano, en el paso del diagnóstico con nuestros pacientes de muy alto riesgo, que serían aptos para una cistectomía. Entonces, incluso probablemente antes de que hayamos hecho su TURBT de reestadificación, estaríamos mencionando la opción de una cistectomía primaria, porque sabemos que los resultados son mucho mejores si lo tienen con NMIBC en comparación con si progresan a una enfermedad con invasión muscular y luego tienen una cistectomía. Sin embargo, ese no es el final de la historia. Muchos pacientes no elegirán una cistectomía primaria en ese momento. Y creo que si te ofrecieran varias opciones diferentes, tampoco la tendrías como tu elección principal. Entonces, el segundo punto que les hablaríamos sobre una cistectomía sería si han fallado las terapias intravesicales, ya sea BCG o HIVEC, dependiendo de lo que hayamos usado para su situación particular.

En octubre, en PROSCA en Gante, tuvimos defensores de pacientes que presentaron una sesión muy interesante ya veces emotiva sobre su experiencia. Uno de los oradores que se sometió a una cistectomía radical es un antiguo colega y director de capacitación de la división de urología de Boston Scientific. Entiende la hoja de ruta, ha tenido un Mitrofanoff y está muy contento con él.

Sí, tenemos un grupo de pacientes enormemente elocuente que se ha sometido a cistectomías y brinda un gran apoyo a los pacientes que se acercan. Una de nuestras enfermeras, Helen Chilcott, ayudó a establecer nuestro grupo de apoyo para pacientes, y son un grupo absolutamente excelente. Ofrecen un sistema de amigos para cualquier paciente que solo quiera hablar sobre la cistectomía con alguien que haya pasado por la experiencia y también han producido videos de información para pacientes. Todos son tan proactivos. Después de someterse a una cistectomía, no hay nada que no puedan hacer: paracaidismo, equitación, natación, viajes. Es un grupo impresionante.

Pero retrocedamos una página. No queremos que te hagas cistectomías. Están entrando muchos medicamentos nuevos, y la FDA está muy interesada en autorizar cualquier cosa con una tasa de supervivencia sin recurrencia del 30% a los seis meses para la falla de BCG o la enfermedad refractaria a BCG. ¿Qué crees que va a funcionar: nadofaragene, pembrolizumab, valrubicina? ¿O simplemente vas a seguir operando porque simplemente te gusta operar?

Pensé que estabas haciendo muy bien al pronunciar algunos de esos.

¡Todo a la práctica!

[Risas] Ahora hay tantas opciones diferentes para pensar y tratar de pronunciar: nunca hacen nombres simples para ellos, ¿verdad? Creo que podemos terminar dirigiéndonos en esa dirección, utilizando la inmunoterapia para el cáncer de vejiga no invasivo del músculo. Creo que en los pacientes de alto riesgo, sin duda los que han fallado en la terapia intravesical y no son aptos para la cistectomía, es potencialmente una buena opción para el futuro. La preocupación es que el perfil de efectos secundarios sigue siendo un riesgo bastante alto para algo que no es invasivo para los músculos. Y debido a que la mayoría de los pacientes que estamos analizando actualmente son ancianos y no son aptos para la cistectomía, esto significa que su estado funcional no es muy bueno. Darles medicamentos que pueden tener efectos secundarios relativamente tóxicos sería bastante preocupante para algunos de ellos. Actualmente, la respuesta es que no estamos involucrados en ninguno de los ensayos, aunque estamos enormemente interesados ​​en lo que sucede en ellos. ¿Creo que estos medicamentos entrarán en escena en algún momento? Sí definitivamente. Supongo que mi otra preocupación es que cada vez que ponemos la medicación como una opción y se la ofrecemos a los pacientes en lugar de una cistectomía, cuando sabemos que los fármacos son potencialmente inferiores desde el punto de vista oncológico, los pacientes aún pueden elegir el fármaco antes que perder la vejiga. Si los pacientes fueran aptos para una cistectomía y aún quisieran seguir una de las rutas de inmunoterapia, tendríamos que asesorarlos cuidadosamente. En la actualidad, la tasa de supervivencia basada en la recurrencia ciertamente no se compara con la cistectomía.

Así que tienes un paciente que ingresa con una enfermedad de alto riesgo, le das BCG, recurre a los seis meses. Haces una reTURBT, les das una dosis completa de BCG durante un año y quimioterapia posoperatoria inmediata y regresan con una recurrencia de la enfermedad no muscular invasiva de alto grado. ¿A qué te dedicas?

En ese momento, si no eran aptos para la cistectomía, se les ofrecería HIVEC en Bristol. Estamos muy contentos con el Sistema de combate HIVEC. Pero si el paciente es apto para la cistectomía, ese es obviamente el tratamiento oncológico superior para ellos. Si por alguna razón no pueden o no quieren una cistectomía y prefieren la preservación de la vejiga, y tenemos muchos pacientes que realmente no pueden soportar la idea, entonces HIVEC es sin duda una muy buena opción. para ellos, ofreciéndoles una muy buena posibilidad de supervivencia a largo plazo sin recurrencia. Así que esa sería nuestra elección. Ocasionalmente ofrecemos BCG de reinducción, aunque si fallan en la marca de los seis meses, probablemente no les hablaría sobre eso. Si es un poco más largo, puede pensar en otro curso. Pero BCG tiene un perfil de efectos secundarios mucho más alto y puede afectar la calidad de vida más que HIVEC, por lo que somos bastante honestos con los pacientes al respecto. De hecho, estamos encontrando algunos pacientes sin experiencia previa con BCG que desean tener HIVEC en lugar de BCG, basándose únicamente en los perfiles de efectos secundarios.

Hace veinticinco años, el tratamiento del cáncer de vejiga era BCG, mitomicina o nada. Hemos avanzado un poco hoy, con mejores TURBT, mejor visualización, mejor adherencia a cosas como la dosis posoperatoria inmediata y una mejor comprensión de la estratificación del fármaco. Estacionamos el DeLorean en el estacionamiento del Hospital Southmead y pagamos el cargo de estacionamiento de £ 300; si se subiera a él y se mudara 25 años en el futuro, ¿cómo sería?

Tengo muchas esperanzas de que para entonces hayamos encontrado una cura con una tableta para que no tengamos que hacer ninguna cirugía, todos podemos rendirnos y retirarnos. [Risas] En verdad, creo que los biomarcadores urinarios probablemente van a jugar un papel mucho más importante, y no necesariamente dentro de 25 años. Diría que en los próximos cinco años van a ser mucho más frecuentes en el NHS para el diagnóstico y la vigilancia del cáncer de vejiga. También creo que el uso de resonancias magnéticas para estadificar el cáncer de vejiga probablemente será mucho más estándar. Y puede ser que acabemos haciendo una TURBT no como prueba diagnóstica sino solo como tratamiento. No creo que haya nanobots operando dentro de la vejiga todavía, pero dale un poco más de 25 años y ¿quién sabe? Sospecho que todavía estaremos diagnosticando con osciloscopios y tratando con osciloscopios; no creo que encontremos nada para reemplazarlos por completo durante mucho tiempo todavía. Creo que en bloque probablemente se convertirá en el método de extracción; el principal problema tecnológico que lo detiene en este momento es una bolsa de recuperación para la muestra.

En todas las reuniones sobre vejiga en las que hemos estado, hemos preguntado: "¿Quién da quimioterapia posoperatoria aquí?" Alrededor de la mitad de las manos se levantan. Dijiste desde el principio que lo harías. Ahora bien, eso no es innovador, eso es solo cumplimiento de las pautas. Pero la mitad de la gente no lo hace. Entonces, ¿es importante? Y si lo es, ¿por qué no se lo dan?

Creo que es enormemente importante y la evidencia que surge es que en realidad es más importante para los grupos de riesgo intermedio y bajo que para los grupos de alto riesgo. La carga principal del cáncer de vejiga es realmente la recurrencia, con seguimiento y vigilancia prolongados. Si puede reducir la cantidad de veces que las personas necesitan operaciones y vigilancia de cistoscopia flexible administrando una quimioterapia posoperatoria, entonces debo decir que realmente no puedo entender por qué las personas no la administran. Puede ser que algunas personas todavía tengan dificultades logísticas para hacer eso en el teatro, aunque parece relativamente simple y directo.

Ya te hemos ofrecido un viaje al futuro. Tan benévolos somos con los regalos imaginarios que tenemos otro para ti. Boris Johnson ama tanto al Instituto Urológico de Bristol que hoy le otorga una subvención de investigación de 25 mil millones de libras esterlinas. ¿En qué lo vas a gastar mañana?

Hmm... £25 mil millones... es una gran cantidad. Realmente creo que los biomarcadores son el camino a seguir en términos de tratar de reducir la vigilancia del cáncer de vejiga. Creo que invertiría mi dinero, si tenemos mucho, en varios biomarcadores diferentes que parecen prometedores, y vería si podemos obtener un mejor programa de vigilancia.

¿Con vistas a una mayor comprensión de la enfermedad o para poder diseñar tratamientos específicos?

Creo que ambos, de verdad. Si pudiéramos identificar a las personas que no iban a responder a la BCG, por ejemplo, o a las que no iban a responder a la quimioterapia antes de la cistectomía, si pudiéramos profundizar en la genética del cáncer de vejiga antes de comenzar el tratamiento y sabíamos que el tratamiento iba a funcionar, eso sería absolutamente increíble. Ya están comenzando con los inhibidores de PDL-1, ¿no es así? Así que viene.

Retroceda 25 años, y una mujer que trabaja como uróloga consultora se habría visto como una gran innovación. ¿Cómo ha cambiado eso en tu carrera hasta ahora?

Hay varios cientos de nosotros ahora, lo cual es absolutamente encantador. Incluso tenemos un grupo de WhatsApp de Mujeres en Urología, muy hábilmente apoyado por el vicepresidente de BAUS, Jo Cresswell y Tamsin Greenwell, por lo que todos estamos conectados, lo cual es aún mejor. Uno de los primeros consultores en urología para los que trabajé no creía que las mujeres deberían hacerse ninguna cirugía. ¡Así que ese fue un trabajo desafiante! Afortunadamente, mi otro consultor en ese momento, Seamus MacDermott en Torbay, fue excelente: un mentor brillante que afortunadamente creía que las mujeres deberían estar en cirugía y que fue una de las razones principales por las que quería dedicarme a la urología. Obviamente, las opiniones han cambiado a lo largo de los años y la gente ha aceptado que las mujeres son excelentes cirujanas, igualmente competentes que los hombres. Ahora somos muchos más; para los aprendices que vienen del suroeste, creo que las mujeres ahora superan en número a los hombres. BAUS tiene una agenda excelente para aumentar la diversidad y, sin duda, la reunión anual de oncología de BAUS que presidí el 9 de diciembre es un grupo muy diverso. Creo que BAUS se está moviendo en una muy buena dirección.

Muchas gracias por acompañarnos. Es fascinante escuchar de un centro urooncológico innovador y ocupado lo que se está haciendo ahora y lo que se espera hacer en los próximos cinco, 10 y 25 años.

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