“Estamos estudiando cómo el uso de HIPEC para el cáncer de colon T4 reduce la posibilidad de una futura carcinomatosis. Hemos realizado análisis intermedios y ese análisis ha sido prometedor”

Otros

Entrevista a los innovadores médicos #4 Dr. Álvaro Arjona
Febrero 2022

Cirugía mínimamente invasiva frente a cirugía abierta, refinando el abordaje laparoscópico para la carcinomatosis peritoneal, IA y un ensayo clave para HIPEC® en T4 cáncer de colon. Guy Cooper, de Combat Medical, analiza todos estos temas y más en la entrevista de la Serie de Innovadores Médicos de este mes con el Dr. Álvaro Arjona, cirujano consultor en oncología quirúrgica en el hospital reina sofía en Córdoba, en España.
Nuestra Serie de Innovadores Médicos investiga los desarrollos en los mundos médico y clínico con las personas a la vanguardia. Si usted es un compañero innovador médico que desea ser presentado, comuníquese con nosotros; nos encantaría hablar con usted.

¿Cómo es la jornada laboral promedio en tu práctica, Álvaro?

Hacemos aproximadamente dos o tres citorreducciones HIPEC por semana. Hoy, por ejemplo, tengo consultas externas para revisiones durante la mañana, esta tarde me harán trasplante de páncreas y mañana tendremos cirugía de citorreducción con HIPEC. Estamos muy ocupados en nuestra unidad.

¡Es bueno saber que te mantienen fuera de problemas! ¿Cuál es tu pasado? cuás es tu pensamiento? ¿Eres ginecólogo de formación o cirujano general de formación? ¿Y cómo funciona allí el cruce entre los dos?

¿Entre ginecólogos y cirujanos? Creo que es una pregunta difícil de responder porque es diferente entre países debido a las diferencias en educación o especialidades. En España, la ginecología es una especialidad enorme y completa con muchas ramas, incluida la histeroscopia, la fertilización, la obstetricia, etc. Son solo cuatro años de formación especializada y tienes que involucrar a todas estas diferentes ramas y adquirir todas las habilidades necesarias para operar; creo que no es suficiente para la cirugía. La oncología quirúrgica también es muy difícil de definir como especialidad, porque si tratas cualquier cáncer, estarás en oncología quirúrgica. Pero cuando los médicos dicen "oncología quirúrgica", generalmente se refieren a un cirujano que elimina una enfermedad oncológica muy compleja. Los oncólogos quirúrgicos tienen que ser como células madre: capaces de extirpar todo lo que esté involucrado, incluidos el páncreas, el hígado y el estómago, y estar preparados para realizar una cirugía compleja en la cavidad abdominal, porque no sabemos dónde estará la enfermedad en la carcinomatosis peritoneal.

En países donde se realiza menos HIPEC, a menudo son los ginecólogos quienes lo impulsan. El Reino Unido es un gran ejemplo, porque ven a muchas pacientes con ovario tardío y quieren una solución quirúrgica o una cirugía más radical para aquellas que han hecho metástasis en la cavidad abdominal. Pero entonces, los cirujanos generales que tienen la especialidad y el entrenamiento en colon, estómago, hígado, páncreas, vesícula biliar, omentectomía, lo que sea, donde sea que termine, están acertadamente a la defensiva de su cavidad. Sin embargo, por lo general, los departamentos pueden encontrar una manera de trabajar juntos. ¿Cuál es la diferencia con los pacientes que usted atiende? ¿Son de ovario primario o de abdomen primario?

Creo que vemos alrededor del 50% cada uno. Hacemos tanto el ovario primario como el ovario recurrente.

La posición en España y en el Reino Unido es muy diferente. ¿Cuántos centros están haciendo HIPEC en España?

Tenemos 37 o 38 centros HIPEC aquí en España incluidos en GECOP [Grupo Español de Cirugia Oncológica Peritoneal], pero creo que también hay algunos centros privados que hacen HIPEC.

¿Cómo es la jornada laboral promedio en tu práctica, Álvaro?

Hacemos aproximadamente dos o tres citorreducciones HIPEC por semana. Hoy, por ejemplo, tengo consultas externas para revisiones durante la mañana, esta tarde me harán trasplante de páncreas y mañana tendremos cirugía de citorreducción con HIPEC. Estamos muy ocupados en nuestra unidad.

¿Sabes el número en el Reino Unido?

Creo que son cuatro centros.

Bueno, incluso cuatro es un número optimista. Iríamos con dos.

¿Manchester y Basingstoke?

Si. ¿Por qué cree que hay tantos centros en España, más 60 en Italia y 70 en Alemania, y solo dos en el Reino Unido?

Creo que la razón es la política. Creo que en el Reino Unido el caso político es centralizar la patología compleja. En España, la centralización no es una opción, aquí todos los centros pueden hacer cualquier cirugía y cualquier procedimiento. Creo que en el medio encontraríamos la solución: ni demasiada centralización ni demasiada libertad.

Los médicos oncólogos todavía tienen una posición muy fuerte en el Reino Unido y la evidencia lo respalda de muchas maneras. No todos los pacientes con enfermedad intraabdominal diseminada son remitidos a Basingstoke o Manchester. Por lo general, son tratados por médicos oncólogos, con su uso inteligente de quimioterapias, en lugar de lo que estamos haciendo con cirugía e HIPEC.

¿En serio? Creo que eso podría ser un error, porque la cirugía ha demostrado un mejor beneficio de supervivencia que cualquier quimioterapia.

La situación está cambiando en el Reino Unido y la inercia y la reticencia al cambio del norte de Europa están cambiando lentamente. Es posible que podamos aumentar el número de centros a ocho durante el próximo año, probablemente liderados por los ginecólogos. HIPEC se considera bastante innovador en el Reino Unido. ¿Cuándo empezaste a hacer HIPEC en tu centro?

Empezamos en 1996.

[Silbatos] Está bien, esto no es una innovación para ti, es algo que se ha hecho durante más de 25 años. Entonces, mientras el Reino Unido se está poniendo al día lentamente, ¿cuál es la próxima innovación que verá en su departamento?

Vamos por el enfoque mínimamente invasivo para la carcinomatosis peritoneal.

Soy cirujano ortopédico de formación y a los ortópodos les gusta pensar que fuimos pioneros en los procedimientos mínimamente invasivos en muchos casos de artroscopia, pero todavía hay muchas personas que piensan que hacer una gran incisión es el camino correcto. Con HIPEC, la limpieza peritoneal de la carcinomatosis abdominal es un procedimiento de máxima invasión. ¿Cómo está convirtiendo esto en un procedimiento mínimamente invasivo?

Tenemos muchos casos y todos nuestros pacientes reciben quimioterapia neoadyuvante. Cuando estábamos operando, nos dimos cuenta de que en algunos pacientes no había demasiada enfermedad; había muy pocos nódulos y muy poca enfermedad peritoneal. Entonces pensamos: "¿Por qué tenemos que hacer una gran incisión para esta enfermedad limitada?" Comenzamos a realizar un abordaje laparoscópico para estos pacientes, y gradualmente aumentamos la complejidad del procedimiento y probamos la peritonectomía pélvica, que no se había realizado previamente por laparoscopia. Hemos publicado las fichas técnicas y los resultados obtenidos han sido muy buenos, y nuestros pacientes están contentos con el procedimiento porque a los tres o cuatro días están en casa en buenas condiciones.

Y es algo maravilloso. Te he visto operar en Córdoba y hacer histerectomía y salpingo-ooforectomía y sacar metástasis abdominales no tan aisladas del peritoneo también, todo por agujeritos, luego sacar los cortes por la vagina, así la paciente se queda con tres o cuatro pequeños agujeros.

Sí, todas las piezas se extraen por la vagina, es fantástico para la paciente.

¿Cuáles crees que son los límites de esto? ¿Qué tipo de pacientes, qué tan alto es el PCI [índice de cáncer peritoneal], están tratando ahora por vía laparoscópica?

Intentamos romper los límites todos los días. Es subjetivo, porque cada vez que operamos estamos realizando mejor el abordaje laparoscópico, estamos perfeccionando la técnica y reduciendo el tiempo de la operación. Entonces, por ahora, el límite es un PCI bajo, menos de 10, pero creo que podemos ir más allá en casos futuros.

¿Qué tiene ahora, y qué necesita a continuación, para hacer más laparoscópica y mínimamente invasiva?

En este momento, tenemos un muy buen equipo, por lo que todo va bien, y el HIPEC es bueno con el abordaje laparoscópico. Pero tenemos algunos problemas con el abordaje laparoscópico. Por ejemplo, necesitamos más movilización y visualización alrededor del paciente, porque si la carcinomatosis peritoneal se ha extendido por toda la cavidad, eso necesita más de un punto de vista operativo para tratar los diferentes lugares a los que se ha extendido la enfermedad. Y eso significa que necesitamos más de una pantalla y todos los instrumentos y luego significa un desafío logístico, pero lo estamos consiguiendo. También tendremos que utilizar las nuevas tecnologías de imagen como la fluorescencia, vinculadas con anticuerpos específicos que se dirigen a los nódulos peritoneales; ese será el futuro.

Hablamos con uno de sus colegas en Londres hace un par de entrevistas, el Dr. Wei Shen Tan de UCL, y su opinión fue la misma: gran parte de su procedimiento se basa en lo que el ojo puede ver y la sensación táctil de sus guantes. . Está pidiendo a gritos que se desarrolle alguna forma de inmunofluorescencia específica de anticuerpos. Sus amigos en urología han comenzado este camino con el sistema de luz azul, mediante el cual el carcinoma in situ se puede ver con un fármaco inmunofluorescente y un dispositivo que lo convierte en un color diferente.

Sí, porque si podemos vincularnos con la fluorescencia, podríamos vincular el anticuerpo específico para el tumor de ese paciente, y eso nos ayudaría a identificar si los nódulos que estamos viendo son tumores activos o no. Eso sería una verdadera ventaja para nosotros.

Sí estoy de acuerdo. OK, vamos a estirar eso un poco más, entonces. Si te doy mil millones de euros de inversión hoy, ¿qué vas a desarrollar?

Desarrollaríamos el marcador de fluorescencia específico de actividad tumoral para nuestra cirugía laparoscópica. Eso sería fantástico para permitirnos conservar estructuras que no están infiltradas por el tumor; hay ocasiones en las que crees que están infiltradas, pero luego la patología dice que no hay tumor. Otro proyecto sería desarrollar dispositivos ópticos muy específicos, como endoscopios flexibles, para llegar a todos los lugares ocultos de la cavidad. Esa sería una muy buena estrategia para encontrar todos los nódulos. Y otra idea es un retractor similar a los retractores abiertos para usar dentro de la cavidad abdominal, que sería muy útil para manejar las asas intestinales.

Retracción interabdominal laparoscópica: ¡lo estoy dibujando ahora en un posavasos y le preguntaré a nuestros ingenieros! Así que ahora te doy las llaves del DeLorean, saltas y avanzas hacia el quirófano del departamento de oncología quirúrgica en 2050. ¿Cómo se ve?

Creo que la inteligencia artificial nos estará ayudando a seleccionar el tratamiento específico para un paciente según el perfil genético del tumor.
Para la tecnología en el campo quirúrgico, debido a que cada vez utilizamos enfoques menos invasivos para el paciente, creo que la microtecnología como los nanorobots serán el futuro para eliminar enfermedades en la cavidad abdominal sin ningún tipo de agresión quirúrgica. ¡Será como en las películas futuristas donde no necesitan tocar al paciente para curarlo!

Entonces, ¿nuestro objetivo no es hacer obsoleta la cirugía, sino solo hacer obsoletos a los cirujanos?

[Risas] Sí. Quizás. Es posible en el futuro, en 50 años, tal vez en la próxima generación, ¡pero mi trabajo estará bien!

¿En qué juicios estás involucrado hoy?

Estamos realizando un ensayo muy importante para HIPEC en el cáncer de colon T4, estudiando cómo el uso de HIPEC para el cáncer de colon avanzado reduce la posibilidad de una futura carcinomatosis. Es un ensayo multicéntrico en España que estamos coordinando, y el reclutamiento ya está terminado. También estamos realizando dos ensayos de fase I, uno usando bromelina y acetilcisteína en Pseudomixoma peritonei para disolver la mucina en la cavidad abdominal, y el otro usando un plasma neutro de argón para eliminar los nódulos en la cavidad abdominal.

Todo esto es algo bastante innovador. El último gran ensayo de cirugía de colon HIPEC fue el ensayo PRODIGE 7 en Francia, que dijo, y estoy parafraseando ligeramente, que no funciona. ¿Por qué espera que sus resultados sean diferentes? ¿O espera que sus resultados sean diferentes?

Bueno, espero resultados diferentes porque hemos realizado análisis intermedios y ese análisis ha sido prometedor. El fármaco que estamos usando es diferente: en PRODIGE 7 usaron HIPEC a base de oxaliplatino y nosotros usamos mitomicina C. El tiempo de exposición a la quimioterapia también es más largo que en PRODIGE 7: lo hicieron 30 minutos y nosotros estamos haciendo 60 minutos. En PRODIGE 7 usaron quimioterapia sistémica y nosotros no. Y nuestro grupo de comparación es muy similar a nuestro brazo HIPEC, mientras que el de ellos no lo era. Por lo tanto, no hay ningún factor de confusión en nuestro ensayo, lo que creo que es importante: el único factor que estamos analizando es el uso o no de HIPEC.

¿Qué pasa con la elección del paciente? Una crítica que se formula con frecuencia al ensayo francés es que la población de pacientes era muy selectiva y las PCI eran demasiado altas. ¿Has tenido esto en cuenta?

Bueno, eligieron pacientes con PCI de hasta 25, por lo que es difícil llegar a una conclusión seria. Pero creo que la conclusión que obtuvieron es que HIPEC con 30 minutos de oxaliplatino en estos pacientes no funciona, no significa que HIPEC no funcione.
Con HIPEC, tenemos que analizar los diferentes medicamentos con diferentes dosis y diferentes indicaciones. Por ejemplo, dijeron que HIPEC funciona en pacientes con un PCI de 11 a 15, pero el número de pacientes de prueba con este rango de PCI fue limitado. Sin embargo, podría ser una opción realizar otro ensayo con pacientes con PCI de 11 a 15; la conclusión general podría no ser tan negativa con ellos.

Estábamos todos allí en París cuando se anunciaron los resultados. Debe haber habido cinco empresas con dispositivos HIPEC abajo y los resultados se anunciaron arriba. Y a todos nos entraron ganas de coger nuestras máquinas y tirarlas al Sena. Es bueno ver que la heterogeneidad de sus grupos y su elección de fármacos ahora están siendo analizadas por grandes ensayos. ¿Cuándo espera publicar desde HIPEC T4?

Estamos haciendo el análisis en este momento y si los resultados son estadísticamente significativos, publicaremos el análisis intermedio antes de terminar el seguimiento. Pero si queremos terminar todos los seguimientos de pacientes, no publicaremos antes de enero de 2024.

Muchas gracias por su tiempo y una conversación fascinante. ¿Hay algo más que le gustaría agregar sobre el concepto de innovación quirúrgica?

Creo que los cirujanos deben amar su cirugía, deben mejorar sus habilidades técnicas y deben seguir adelante con ideas innovadoras.

Artículos Relacionados

Relacionado: