The Medical Innovators Entrevista #5 Profesor Roman Zachoval
Mayo 2022
El examen de próstata, la enfermedad de la vejiga y el mapeo de la microbiota urinaria de los pacientes son temas candentes en la entrevista de la Serie de Innovadores Médicos de este mes, Guy Cooper de Combat Medical está conversando con el director de la Asociación Checa de Urología, el profesor Roman Zachoval, de Universidad de charles en Praga.
Nuestra Serie de Innovadores Médicos investiga desarrollos en los mundos médico y clínico con personas a la vanguardia, y específicamente con respecto al cáncer de vejiga, cáncer de ovario, cáncer colorrectal y cáncer de páncreas. Si usted es un compañero innovador médico que desea ser presentado, comuníquese con nosotros; nos encantaría hablar con usted.
¿Qué área le interesa especialmente dentro de la urología en este momento?
Estoy enfocado en onco-urología, especialmente cáncer de próstata. No siempre fue así. Empecé con la urología funcional hace muchos, muchos años cuando terminé la universidad y comencé como residente y con mi beca, y todavía lo hago mucho.
El nuestro es el departamento líder en la República Checa para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina, por lo que fabricamos muchos esfínteres urinarios, cintas y cabestrillos, en su mayoría ajustables. Soy un gran fan de los dispositivos ajustables. Esto también incluye la neurourología, ya que también somos el único proveedor de atención urológica del país con una unidad de rehabilitación para pacientes con lesiones de la médula espinal. Visitamos instituciones en muchos países como Gran Bretaña, Francia, Alemania y Suiza e intentamos recrear lo que estaban haciendo.
La innovación en urología en términos de incontinencia ha ido más hacia atrás que hacia adelante. Las mallas han desaparecido y muchos lugares han interpretado esto como que las eslingas tampoco deben usarse. Volvemos a los esfínteres de AMS que se inventaron en la década de 1970 y volvemos a realizar colposuspensiones de Burch. Entonces, ¿dónde está la innovación en torno a la incontinencia hoy?
Tengo que estar parcialmente de acuerdo contigo en que no ha habido mucho desarrollo clínico en los últimos años, pero están sucediendo muchas cosas en el campo científico. Los urólogos colaboran con los científicos para intentar mejorar todos los diagnósticos y tratamientos que tenemos para trastornos funcionales como la incontinencia y la hipocontractilidad de la vejiga, incluidos los nuevos fármacos para la hiperactividad o hipoactividad de la vejiga. Así que creo que están sucediendo muchas cosas científicamente, pero todavía no hay mucho en la práctica clínica real.
Hace veinte años solíamos hacer TURP toda la mañana y TURB toda la tarde con un asa monopolar en un resectoscopio. Ha habido grandes innovaciones desde entonces. Si hablamos de próstata, hay mil maneras diferentes de extirpar el tejido de la próstata ahora para la HBP [hiperplasia prostática benigna]. Y luego, por supuesto, se suponía que el robot era para neurocirujanos o cirujanos cardíacos y todos esos otros tipos en una parte del mundo mucho más sexy que la urología. Pero de alguna manera los urólogos se han adelantado aquí y hay algunas innovaciones quirúrgicas maravillosas; sin embargo, en el extremo funcional todavía estamos usando Botox para la hipermovilidad en la vejiga. ¿De dónde viene lo siguiente?
Volviendo a la urología funcional, la HBP sigue siendo parte de eso. La cirugía robótica se utiliza sobre todo para las enfermedades oncológicas, pero la HBP sigue siendo una cuestión de urología funcional y tenemos muchas técnicas nuevas para ello. Y es cuestionable que la RTUP sea el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la BPH durante mucho más tiempo; puede ser reemplazada pronto por nuevos enfoques innovadores como la terapia con láser. También somos el único departamento en la República Checa que utiliza láseres para BPH – láser de luz verde, principalmente para próstata pequeña, y enucleación de próstata con láser de holmio [HOLEP] para la próstata mediana y grande. Así que creo que esto es una mejora real para los pacientes.
"Es cuestionable que la RTUP sea el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la HBP durante mucho más tiempo; puede ser reemplazada pronto por enfoques innovadores como la terapia con láser"
Colaboro estrechamente con el Dr. Cesare Scoffone de Torino. Somos buenos amigos. Trabajamos juntos y ha hecho mil trámites, así que tengo que aprender mucho de él, es bueno tener un tutor como él. Pero no se trata sólo de láseres. Hemos tenido rezum durante dos o tres años y lo he estado usando durante 18 meses. Estoy bastante satisfecho con él, y mis pacientes también. Todavía no he evaluado mis resultados, pero basándome en la experiencia con unas pocas docenas de pacientes, realmente funciona. Acabamos de recibir un nuevo estudio de seguimiento multicéntrico de cinco años que muestra que es comparable con la RTUP o los métodos con láser en cuanto a eficacia y complicaciones, pero es mínimamente invasivo. Es una cirugía de un día y se puede realizar de forma ambulatoria.
Al hablar con sus colegas a nivel mundial, parece que hacer menos pero de una manera más específica es el objetivo del cirujano en este momento: extraer menos tejido, pero el tejido correcto. ¿Qué pasa con la visualización? La mano no puede quitar lo que el ojo no puede ver. Sin embargo, todavía estamos mirando hacia abajo. Es mejor que a simple vista y las cámaras han mejorado, pero ¿hacia dónde crees que va la visualización?
Creo que está mejorando paso a paso todo el tiempo. Hace muchos años, la visualización no era tan buena como ahora. Y la mejora en la técnica misma de la visualización, la digitalización, la fibra óptica, etc., es mucho mejor de lo que teníamos antes. Y también contamos con esta nueva técnica de laparoscopia 3D, cirugía robótica y ampliación de los campos operatorios con lupas.
Do utiliza alguna visualización aumentada en su cirugía de tumor?
Usamos imágenes de banda estrecha como estándar cuando realizamos la resección de los tumores. hexadecimal no usamos mucho debido al costo, eso es un problema aquí en la República Checa.
Entonces, pasando a la onco-urología...
En los últimos años he estado haciendo más, es un campo que ha ido mejorando y desarrollándose.
Bueno, lo desafiaré con eso de la vejiga: hace 40 años tratamos los tumores de vejiga con resección transuretral y BCG o quimioterapia. Hemos avanzado enormemente en muchas otras áreas, pero todavía estamos tratando el cáncer de vejiga con resección transuretral del tumor y BCG o quimioterapia. ¿Es asi?
Creo que hay nuevos enfoques en el sitio. Extirpamos muchos tumores vesicales pequeños en bloque, no los cortamos en pedazos. Este no es el enfoque oncológico habitual; en realidad, es específico de la urología cortar el tumor en pedazos pequeños y extirparlo...
… y vuélvalo a sembrar para trabajos futuros. Creo que eso es un problema.
Sí. Los cirujanos oncólogos de otras especialidades siempre quieren extirpar el tumor completo, no cortarlo en pedazos.
¿Te ayudaría si tuvieras una pequeña bolsa quirúrgica para poner tu en bloque? ¡Estoy diseñando uno en un tapete de cerveza mientras hablamos!
Sí, ¡deberíamos hablar!
Escribiré eso. Podemos llamarlo el enfoque de Zachoval Cooper o el Cooper Zachoval... ¡tendremos que discutir sobre la facturación! Entonces, veámoslo de una manera ligeramente diferente. ¿Cuál es su gran área de investigación académica en este momento?
En urología funcional, se trata principalmente de investigación en pacientes con lesiones de la médula espinal. Estamos tratando de encontrar su microbiota urinaria y ver si influye en el curso natural de la enfermedad.
Está bien, estás hablando de esto con un ex cirujano ortopédico. Esto es nuevo para mí: explique lo que está buscando aquí.
La microbiota es un microbioma: el espectro de bacterias o virus en el tejido, la orina o la sangre que está examinando. Estamos tratando de averiguar qué es este microbioma. Si tratas de averiguar qué infección hay en la orina, tomas una muestra y la envías para análisis microbiológicos. Se solía pensar que solo había entre 10 y 15 bacterias comunes en la orina. Pero en los últimos años, utilizando métodos especiales en lugar de los estándar, hemos descubierto que hay muchos más que esto: hay docenas en pequeñas cantidades.
Y la microbiota es un tema científico muy popular ahora en todas partes. Puede examinar no solo la orina, sino también el esputo, las heces: es un gran problema en gastroenterología. Y parece que estas bacterias pueden influir en el curso natural de las enfermedades.
Entonces, ¿el bioma natural del paciente o tal vez un bioma infeccioso puede conducir a la protección o al empeoramiento de casos de cánceres específicos, incluidos el cáncer de próstata y de vejiga, y cualquier otra cosa a la que pueda arrojar su sombrero?
Sí. Se trata más de que las bacterias empeoren los problemas o tal vez aumenten la resistencia a algunos tipos de tratamiento. Por ejemplo, para la vejiga hiperactiva, puedes dar medicamentos, puedes hacer toxina botulínica o neuromodulación. Y si estos métodos no son efectivos, eso podría deberse a algunos tipos de bacterias en la vejiga, que puede identificar con las nuevas técnicas.
Así que el tratamiento de esas bacterias o the¿su erradicación o incluso su propagación podrían conducir a diferentes estados curativos?
Exactamente.
Bueno. Bondad. Cada día es un día de escuela. Esto es como estar de vuelta en la universidad. Supongo que si entrevistas a un profesor, ¡aprenderás algo! Entonces, ¿puede contarnos más sobre su trabajo en el campo de la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina?
Estoy en algunos grupos de trabajo que están tratando de mejorar los implantes para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina, tanto esfínteres como cintas. Soy un gran fanático de los dispositivos ajustables y también usaré la telemedicina en el futuro para operar los esfínteres. Actualmente se operan manualmente, pero esto es un problema para los pacientes con problemas de destreza manual y cognitivos. Por el momento no estamos haciendo mucho con la telemedicina en urología, las otras especialidades probablemente estén más avanzadas que nosotros, pero los esfínteres podrían ser los primeros dispositivos que podemos operar por control remoto.
Entonces puedes tener una aplicación en tu teléfono o, como dices, telemedicina, para que todos sepan que a las 10 am es hora de orinar y tienes que irte. Bromas aparte, cuando trabajé para AMS, tuvimos muchas discusiones sobre esto en el área relacionada con los implantes para la impotencia: una aplicación en su teléfono podría ser un camino a seguir. Y también está el punto serio de que muchos de estos dispositivos fallan.
Sí, por supuesto que hay mucho que hacer al principio, y siempre es un poco decepcionante, pero se necesita tiempo para que las cosas funcionen bien. Pero ahora se puede ver en la diabetes, en la cirugía del oído y otras áreas, que estos dispositivos de control remoto realmente pueden funcionar.
“La microbiota es un tema científico muy popular ahora en todas partes. Puede examinar no solo el microbioma urinario sino también el esputo, las heces: es un gran problema en gastroenterología. Y parece que estas bacterias pueden influir en el curso natural de las enfermedades”
Bueno, pensando en la incontinencia como una enfermedad de personas más mayores, si tienen discapacidades cognitivas o físicas, esto puede impedirles usar un dispositivo manual correctamente. Sabemos que usar un esfínter con un implante para el control puede ser increíblemente difícil. Hay una historia, probablemente apócrifa, sobre un paciente en Sudáfrica que dijo que no podía operar su esfínter y que era increíblemente doloroso intentarlo. Resulta que en lugar de presionar la bomba, estaba apretando su testículo. Entonces, si podemos eliminar algunos de los desafíos técnicos, podemos ayudar a los pacientes con exactamente lo que estamos buscando. Y eso me lleva a la financiación... así que, recientemente gané la súper lotería europea, como estoy seguro de que habrá leído, y tengo 100 mil millones de euros de dinero para investigación que estoy más que feliz de donar a la Universidad Charles. en Praga. ¿En qué lo vas a gastar?
¡Un montón de cosas!
Ysolo puedes tener uno...
Eso es difícil, demasiadas opciones. ¿Puedo tener dos? [Risas] Como cirujano, me gustaría tener un sistema robótico para hacer que los procedimientos sean perfectos. Ahora operamos principalmente con robótica, y han mejorado la laparoscopia, pero todavía hay algunas desventajas. No tienes una sensación del tejido cuando operas el sistema y demás, así que si puedes hacer que el sistema sea realmente perfecto, permitiendo el uso de todos los sentidos humanos, entonces probablemente invertiría el dinero en eso.
Con la cirugía robótica, durante mucho tiempo hemos tenido el dominio absoluto de Da Vinci desde lo intuitivo, pero Versus de CMR Surgical está comenzando a colocarse ahora y está el nuevo sistema Hugo de Medtronic. ¿Qué le gustaría desarrollar: visualización, retroalimentación háptica, realidad 3D? ¿Quieres que te saquen por completo del quirófano y estés en una habitación al otro lado del mundo?
Sí. Solo trabajando desde una oficina en casa [risas].
Entonces, después de la pandemia, todos los urólogos tendrán un robot instalado en su habitación libre y trabajarán desde casa [risas]. ¿Qué crees que vendrá después?
Invertiría en investigación onco-urológica. En los últimos años ha avanzado mucho y ahora tenemos una estrecha colaboración con los oncólogos. También estamos buscando tratamientos con los oncólogos clínicos para el cáncer de próstata y el cáncer de vejiga. Hay muchos medicamentos nuevos que pueden influir en estos cánceres urológicos. Entonces, sería algo alrededor de esto, tal vez investigación en oncología para la prevención, para disminuir el riesgo de estas enfermedades, minimizar la carga del tratamiento, etc.
Muchos de sus colegas están discutiendo biomarcadores urinarios y específicamente en urooncología porque todavía tendemos a tener un enfoque bastante general. Las discusiones sobre la elección de la quimioterapia en el cáncer de vejiga en nuestra área tienden a ser similares a: “Bueno, todos usan mitomicina porque todos usan mitomicina. O si la mitomicina es demasiado cara, usamos epirrubicina porque es lo mismo que la mitomicina”. Sospecho que no lo es. O "Usamos gemcitabina porque está disponible y es económica, y es lo mismo que la mitomicina y la epirrubicina". Sospecho que no lo es. Así que esto parece un área donde se necesita más investigación.
Sí estoy de acuerdo. Y yo iría al paso anterior. Estoy involucrado en la sensibilización sobre los cánceres urológicos y estoy trabajando en un proyecto de detección de próstata, que es el tema candente en la UE en este momento y también en la República Checa. Debería haber un proyecto piloto para el examen de próstata aquí en Europa, y estoy tratando de impulsarlo.
¿Es eso una prueba de biopsia o una prueba de biomarcadores urinarios?
No, solo prueba de PSA.
Podemos solicitar una prueba de PSA en el Reino Unido a partir de los 50 años. Tenía 50 años este año y tanto mi padre como mi abuelo tenían cáncer de próstata, y puedo recordar suficiente genética para tener un interés pasajero en mi PSA en este momento.
Según lo que sé, en realidad no existe un cribado sistemático de la próstata en ningún país europeo. Algunas instituciones estatales te envían una carta cuando tienes entre 50 y 70 años y te dicen que debes ir a tu médico de cabecera o urólogo para una prueba de PSA. Poner en marcha un programa de cribado es el camino a seguir, al menos en los países desarrollados donde tienes la posibilidad de financiarlo y conseguir un alto reclutamiento de pacientes, más del 50% de la población. Creo que puede tener éxito. Es solo otro aspecto de la lucha contra el cáncer.
Establecer un programa de detección de próstata es el camino a seguir, al menos en los países desarrollados, donde tiene la posibilidad de financiarlo y obtener un alto reclutamiento de pacientes: más del 50% de la población.
¿Y qué debemos hacer para el cáncer de vejiga? Escuchas a los urólogos británicos gritar cuando hay alguna noticia diciéndoles a las personas que vean a un médico si encuentran sangre en su orina, porque las clínicas explotan con infecciones del tracto urinario, prostatitis y Dios sabe qué más. ¿Qué más deberíamos estar haciendo?
No estoy seguro. No quiero juzgar solo al sistema de salud británico, pero aquí en la República Checa procedemos de acuerdo con las recomendaciones de que todos los pacientes con hematuria, ya sea microscópica o macroscópica, deben consultar a un urólogo para una endoscopia y una ecografía o una tomografía computarizada. Estos controles pueden revelar algunos cánceres pequeños. Así que creo que el problema en Gran Bretaña es que no hay tantos urólogos para la población, en comparación con la República Checa y Alemania.
En Alemania se siente como si cada carnicería y panadería tuvieran una cirugía de urología encima. Cuando vas a las reuniones de urólogos alemanes, hay miles y miles de ellos.
¡Y aún más en Italia!
Pregunta final entonces. Te voy a dar las llaves del DeLorean de Regreso al futuro y vas a fijar la fecha en 2050 y aterrizar en los teatros de urología de la Universidad Charles. ¿Cómo lucirán ellos?
Seguiremos realizando procedimientos quirúrgicos y operando en el quirófano. Pero en su mayoría serán procedimientos mínimamente invasivos, probablemente en el departamento de pacientes ambulatorios, solo cirugía ambulatoria, porque habrá mucha más conciencia y prevención. Estaremos diagnosticando las enfermedades en sus primeras etapas y tendremos mucho más tratamiento médico de los cánceres urológicos. Entonces, la parte quirúrgica será más pequeña que la actual, con una terapia más dirigida y más tratamiento médico, quimioterapéutico, biológico. Pero aún tendremos médicos y enfermeras capacitados en el hospital.
Para citar una película reciente de James Bond, independientemente de todas las ventajas tecnológicas, de vez en cuando necesitas que alguien apriete el gatillo. Siempre habrá lugar para los cirujanos porque siempre se necesita a alguien para extirpar algo quirúrgicamente.
Todavía habrá necesidad de cirujanos, ¡sí! Y tendremos más juicios, por supuesto [risas].
¡También siempre necesitaremos abogados! ¿Hay algo más que le gustaría agregar?
En los últimos dos años todos hemos extrañado el contacto físico de las reuniones y congresos de la vida real y los eventos sociales que los acompañan, así que espero que el virus no acabe con todo eso. Porque, por supuesto, es muy agradable tener una videollamada contigo, pero tal vez si estuviéramos tomando una cerveza, ¡sería aún más agradable!
Estaremos en EAU22 en julio, así que venga a vernos a nuestro stand. Y muchas gracias por tus conocimientos. Es realmente interesante tener estas conversaciones: es fácil involucrarse tanto en su propio día a día que se olvida de ver cuál es el panorama general. Y ciertamente hemos hablado de un par de cosas en las que nunca había pensado.
¡Gracias, fue un placer!
