La entrevista de los innovadores médicos con el profesor Shingai Mutambirwa
Secuenciar el genoma africano negro, la escasez de urólogos en África y hacer amigos con el cáncer... todo está en nuestra nueva entrevista de Medical Innovators, con Guy Cooper de Combat en una conversación con el profesor Shingai Mutambirwa, jefe de la División de Urología de Universidad de Ciencias de la Salud Sefako Makgatho, en Pretoria, Sudáfrica.
Nacido en Zimbabwe, el profesor Mutambirwa creció en Canadá, donde sus padres se habían mudado para realizar sus estudios de posgrado. Regresó a casa en la década de 1980 para estudiar medicina y se graduó cum laude en 1988 de la Facultad de Medicina Godfrey Huggins, el médico más joven jamás graduado en Zimbabwe en ese momento. Lo inspiró a ingresar en urología el primer urólogo de Zimbabwe, el Dr. Alex Danso, quien lo animó a realizar su maestría (urología) en la Universidad Médica de Sudáfrica.
Su pasión por la investigación y su deseo de “hacer que las cosas sucedan” le han llevado a involucrarse en muchos proyectos innovadores, desde ser miembro fundador de la Fundación contra el cáncer de próstata de Sudáfrica (PCF) para encabezar una junta de revisión de las Directrices Sudafricanas para la Enuresis en el marco de la Academia de Enuresis de Sudáfrica.
Es revisor paritario del Journal of Urology (AUA), Revista Africana de Urología y Publicaciones en línea hindawi, encabeza el consejo asesor médico y científico del PCF y el comité académico del Asociación Sudafricana de Urología (SAUA), y es miembro de la Asociación de Continencia de Sudáfrica (CASA). También desarrolló una técnica que utiliza pegamento para la piel para la circuncisión y ha completado más de 3000 casos, la mayor cantidad en todo el mundo. Dadas las prolíficas tasas de VIH del sur de África, esto sin duda ha contribuido significativamente a reducir las tasas de infecciones por VIH y ETS. El profesor Mutambirwa también se ha destacado por crear conciencia sobre los problemas de salud de los hombres.
Profesor Mutambirwa, cuéntenos sobre las áreas de interés específico en las que está trabajando hoy.
En el África subsahariana, la mayoría de nosotros tenemos que hacer mucha urología general porque hay mucha escasez de urólogos. Entre el norte de África y Sudáfrica, hay literalmente unos 90 urólogos para todos los países de esa zona. Algunos países sólo tienen uno o dos y están haciendo un gran trabajo. Pero el problema es que no puedes concentrarte sólo en una cosa. Afortunadamente para Sudáfrica, tenemos casi 250 urólogos para 60 millones de personas, por lo que contamos con recursos relativamente buenos. Pero la mayoría de nuestros urólogos pertenecen al sector privado. Así, alrededor del 80% de la población sudafricana recibe servicios del sector público. Sin embargo, sólo alrededor del 20% de los médicos trabajan allí.
Por tanto, mis intereses deben equilibrarse con la situación socioeconómica de Sudáfrica y de África en general. Y también trabajo mucho con colegas fuera de Sudáfrica. Pero mi atención principal siempre ha sido el cáncer de próstata. Se ha estado realizando una gran evaluación genética: nuestro patrocinador fue el difunto obispo emérito Desmond Tutu. Nos dejó secuenciar sus genes con nuestros colegas principalmente de Australia, el Instituto Garvan, Vanessa Hayes y otros.
Y el de Desmond Tutu fue el primer genoma completo del africano negro que se secuenció y estamos muy orgullosos de ello. Hemos tenido un par de ideas al respecto desde entonces. Y eso despertó parte de mi interés por el cáncer y la oncología en general. Tengo mi unidad y tenemos diferentes unidades que se ocupan de pediatría y urología femenina, y tenemos un par de clínicas que se ocupan de urología masculina. Pero mi principal foco ahora es la oncología, por el resto de mis compañeros y porque tengo un gran equipo. Me liberan para que pueda hacer mucho más oncología y ellos puedan seguir con las otras cosas. Pero cuando se trata de oncología, creo que es un tema muy importante.
En África, de hecho, tenemos una incidencia más baja de muchos tipos de cáncer, incluidos el cáncer de próstata y el cáncer de vejiga, que en otros países. Pero la cuestión es que nuestro mantenimiento de registros no es muy bueno. Entonces, uno de los aspectos que estamos haciendo además de la oncología es involucrarnos con los registros de cáncer de Sudáfrica, que vamos a intentar implementar en otras partes de la región del África subsahariana. Pero si tuvieras que precisarme después de toda esa palabrería, me gusta la oncología y básicamente me gusta toda la oncología. Como dijo uno de mis autores favoritos, Tom Robbins, en uno de sus libros, Medio dormido con pijama de rana: "No debes luchar contra el cáncer; debes hacerte amigo del cáncer para poder controlar a tu amigo". Entonces creo que ese es uno de los aspectos que estamos tratando de lograr al involucrarnos con la oncología.
¿Cómo se está tratando el cáncer de próstata en Sudáfrica? Muchos lugares donde en el pasado estuvo la mano británica del colonialismo tienden a utilizar la braquiterapia. Es muy popular aquí y en Australia, Canadá, Norteamérica y el Reino Unido, pero no lo veo en ningún otro lugar. ¿Están haciendo brachy?
Sí, lo somos. Cuando comencé en urología, alrededor del 80% de nuestros pacientes eran metastásicos de novo cuando los conocimos. Y entonces fue básicamente orquidectomía, orquidectomía en todas partes. Lo hemos mejorado poco a poco, con más pruebas de detección a través de nuestra Fundación de Cáncer de Próstata local, de la cual soy uno de los miembros fundadores. Hemos fomentado muchas más proyecciones. En el sector estatal lo hemos reducido a aproximadamente el 45% de nuestros pacientes que ahora presentan metástasis de novo. Sigue siendo mucho más alto que el de la mayoría de los países del llamado mundo desarrollado en comparación con nosotros. Pero ha mejorado.
Pero, para ser honesto, nuestro sistema privado es probablemente incluso más eficiente que su sistema NHS, porque técnicamente, usted podría ir al consultorio de un urólogo hoy, podría ser atendido sin cita previa, podría hacerse una biopsia, podría recibir un diagnóstico y podría tratarse en un par de días. Y eso tiene un gran impacto en cómo se desarrollan los tratamientos en nuestro sector privado, particularmente, porque es bastante fácil hacer ambas cosas.
Afortunadamente o desafortunadamente, para la mayoría de nuestros pacientes con cáncer de próstata, tenemos muchos mitos y sentimientos de los africanos negros sobre las cosas y ser mutilado es a menudo un tabú. Entonces, la idea de no tener que cortarse para curar un cáncer nos ha empujado a que alrededor del 80% de nuestros pacientes con cáncer de próstata localizado reciban braquiterapia más o menos haz externo, más o menos terapia de privación de andrógenos.
Pero todavía hay un buen número de personas que se someten a prostatectomías radicales y tenemos robots en el país. Tenemos cinco, vamos a seis. Creo que nuestra unidad en Pretoria pronto recibirá la séptima unidad. Y creo que hace una gran diferencia cuando se trata de alentar a los pacientes a recibir tratamientos. Con el cáncer de próstata, siempre existe la discusión sobre la radioterapia versus la cirugía para el cáncer de próstata localizado. Nunca vamos a realizar ensayos controlados aleatorios sobre esto. La respuesta corta es que sí, no creo que haga mucha diferencia, independientemente de cuál hagamos. Y es una cuestión de elección y discusión con los pacientes, lo cual creo que es lo más importante cuando se trata no sólo de oncología, sino de los pacientes en general.
¿Qué está pasando con las pruebas de detección del cáncer? No se puede ver un programa deportivo en el Reino Unido sin ver algunos mensajes de concientización sobre el cáncer de próstata, lo cual es fantástico. Mi padre tuvo cáncer de próstata y mi abuelo, así que sé lo suficiente sobre genética para entender que es bueno que la gente hable de ello. Y se anima a todo el mundo a hacerse el PSA a partir de los 50 años. ¿Cómo se ve en Sudáfrica?
Nuestras pautas fueron desarrolladas por un grupo de nosotros hace muchos años para el Departamento de Salud, y de hecho llegamos a los 40 años como edad inicial para realizar la prueba de PSA, en parte porque tenemos un alto riesgo, pero también algunos de los datos que tenemos ha demostrado que tenemos presentaciones mucho más tempranas de estos cánceres de próstata y son más desagradables, aunque hay mucha variación.
Creo que la gente suele ver a África como una pincelada de todo. Pero la realidad es que obviamente somos genéticamente diferentes en muchos aspectos diferentes. Si tenemos en cuenta que los afroamericanos en realidad son principalmente de origen de África occidental y tenemos datos que muestran que África oriental es diferente de África occidental, Sudáfrica es diferente de África oriental, e incluso dentro de Sudáfrica, tenemos enormes variaciones. en tratamientos y valoraciones.
Por ejemplo, sabemos que la tribu Venda en la parte norte de Sudáfrica tiene más probabilidades de desarrollar cáncer de próstata. Pero también es más probable que puedan obtener una supresión a largo plazo mediante la privación de andrógenos en comparación con nuestra cohorte de Swathi, que está un poco más al sur. Entonces creo que es una gran cosa. A través de una serie de asociaciones, incluido el hecho de que el Departamento de Salud está particularmente interesado en esto, y a través de la Fundación contra el Cáncer de Próstata, donde tenemos un gran director ejecutivo, Andrew Oberholzer, que está haciendo un muy buen trabajo, hemos estado impulsando una Hay mucho para que más personas se hagan exámenes de PSA.
Y tal vez se dé cuenta de que no menciono el examen rectal digital [DRE] porque en realidad es uno de los mayores obstáculos que tenemos cuando se trata de evitar que los hombres africanos se hagan la prueba. Tuvimos una evaluación a través de nuestro departamento de psicología donde demostramos que alrededor del 85% de nuestros pacientes no estaban dispuestos a acudir a un examen de detección de cáncer de próstata, principalmente debido al DRE.
Actualmente hay un gran impulso en el Reino Unido para dar a conocer el PSA, que no es más que un análisis de sangre. Para que no tenga preocupaciones horribles sobre un gran urólogo gorila con dedos de salchicha que deambule por la habitación hacia usted. Creo que ciertamente es algo en lo que la educación del paciente es importante.
Y sabemos que el DRE nunca ha sido validado como método de detección, pero el PSA sí. Por eso creo que las directrices ahora dicen que en realidad no es necesario.
Si sabe por evidencia anecdótica o por evidencia de registros que ciertos grupos de personas tienen una predisposición genética a cómo les afecta el cáncer de próstata y cómo pueden sobrevivir, ¿qué sigue? Tienes tu genoma de Desmond Tutu (ahora tengo esta fotografía de un Parque Jurásico con un Desmond Tutu de 70 pies de altura), pero estás trabajando en el mapeo del genoma de los hombres africanos. ¿Cómo se ve eso? ¿Vamos a encontrar algunos alelos que podamos activar o desactivar para la supervivencia de la próstata? Hice una licenciatura intercalada en genética en la facultad de medicina, pero esto es probablemente lo más que he hablado al respecto en 20 años. ¡Así que recuerda que soy esencialmente un ortópodo y mantén las palabras simples y cortas!
¡Está bien!
Entonces, ¿vas a cortar un trozo de gen que nos protege de la enfermedad metastásica de la próstata?
Sí, gran pregunta. Siempre les digo a mis residentes que si van a hacer algo, si van a establecer una guía o lo que sea, al final debe haber algún beneficio para el paciente. Y actualmente, para ser honesto, realmente no lo sabemos. Ese es el mayor problema. Lo que hemos demostrado es que existe tal heterogeneidad entre todas las diferentes "tribus" y obviamente también interpersonalmente.
Tenemos un paciente que es khoisan, esencialmente un bosquimano, de la gente que solía vivir en el desierto del Kalahari y la costa occidental de África. La genética de este individuo en particular tiene tantos genes predisponentes diferentes que en realidad podrían aumentar su riesgo de cáncer de próstata. Una de las cosas que estamos analizando es si esto se traduce en una esperanza de vida más corta, porque sabemos que hay otros aspectos confusos. Por ejemplo, si vives en una tierra expuesta al sol durante un par de décadas, tal vez eso esté causando el problema. Así que creo que no sabemos realmente qué vamos a hacer con la mayoría de los datos hasta ahora, pero es importante para nosotros obtenerlos para saber qué está sucediendo con nuestros pacientes.
Cuando secuenciaron por primera vez el genoma humano en el Instituto Crick Aquí en el Reino Unido hubo una gran prisa por plasmarlo todo en papel. Pero según mi conocimiento relativamente inexperto, Todavía están en la misma posición, ya que no saben qué hacer con él. ¿Es ahí hacia donde vamos, que dentro de 20 años no tendremos urólogos ni oncólogos quirúrgicos, sino simplemente genetistas que activan y desactivan las cosas?
En cierto modo, creo que vamos en esa dirección. Creo que con la inteligencia artificial en particular, que también es de gran interés para mí, estamos progresando muy rápidamente, mucho más rápido de lo que pensábamos en cuanto a difundir información. Y creo que eventualmente afectará nuestros tratamientos. Hace un par de años, en una de las reuniones de la ASCO, uno de los oncólogos se levantó y dijo: “Dentro de diez años, ustedes, los urólogos, no tendrán trabajo”, y todos nos reímos. Pero si consideramos ahora que, por ejemplo con la IA, cuando miramos la radiogenómica, estamos mirando la patología, y todos vamos a tener que readaptarnos. No creo que vayamos a perder nuestros trabajos. Seguiremos siendo necesarios donde haya compasión, empatía, interacción y discusión que debe provenir de un médico tratante.
Pero creo que si no nos adaptamos, moriremos. Va a ser un gran problema cuando se trata de tratamientos para el cáncer de próstata en general porque es posible que eventualmente haya medicamentos que usemos. Por ejemplo, ya estamos empezando a introducir algunos de estos inhibidores de la vía del receptor de andrógenos por adelantado, incluidos algunos de los radiofármacos que utilizamos antes de realizar una prostatectomía radical al paciente. Creo que va a hacer una gran diferencia.
Y además de eso, los robots, en los que todos estamos involucrados, son muy costosos de usar en este momento, pero la cuestión es que los robots automatizados están en el horizonte. Algunos de los datos que hemos recopilado y los videos que hemos proporcionado a algunas de las empresas que están desarrollando estos robots, ese es el objetivo a largo plazo. Así que creo que no estamos obsoletos: todavía no somos dinosaurios como médicos docentes. Pero creo que necesitamos adaptarnos y encontrar nuevas formas de interactuar con nuestros pacientes.
¿Qué robot vas a recibir en tu centro?
No voy a mencionar el nombre, pero es el más común. Principalmente porque el jefe de cirugía está muy convencido de que los demás aún no están bien probados. Pero la cuestión es que creo que todos son muy buenos.
Sí. Hay algunos dando vueltas ahora, y no sólo Da Vinci. Aquí en el Reino Unido hay uno muy interesante –Versius– de CMR Quirúrgico eso se cree que es muy bueno, y luego Medtronic tiene la Hugo Ras. Originalmente se pensó que los robots serían para trabajo intracraneal profundo y todas esas locuras en las especialidades, pero ahora ustedes los tienen para vejigas y próstatas. ¿Cómo ha sucedido eso?
No sé cómo llegamos a esta posición. El pilar del trabajo de los médicos de cabecera, por ejemplo, es en realidad la urología (las ITS, la infertilidad, las infecciones de la vejiga), por lo que en realidad es muy común para los médicos de cabecera. Pero cuando se trata de urología, solíamos pensar que no, que éramos más o menos carne y patatas. Pero creo que después de la llegada de la prostatectomía radical, ahí es donde comenzamos a analizar más nuestra capacidad de marcar la diferencia con esto.
Y luego creo que fuimos los primeros en adoptarlo. Decidimos que a los urólogos les gusta la idea de realizar estos procedimientos mínimamente. Y creo que hemos progresado bastante bien, pero no estamos a la vanguardia. Sé que los obstetras y los cirujanos generales también realizan enormes cantidades de trabajo robótico. Pero la prostatectomía radical es prácticamente el modelo cuando se trata de cirugía robótica ahora. Y cuando se analizan también las prostatectomías y las cistectomías, es algo enorme y luego marca una gran diferencia.
¡Las prostatectomías radicales torpes pagaron mi hipoteca durante cinco años! Yo era el hombre internacional de los ahora desaparecidos American Medical Systems con sus prótesis de pene y válvulas de vejiga. Entonces, sí, no he visto un buen artículo que diga que una prostatectomía robótica es mejor para preservar los nervios que una cirugía abierta o una cirugía de regazo realmente buena. ¿Es sólo un juguete?
No, no es un juguete. Pero cuando llega a la parte granular de los datos, encontrará que se trata principalmente de la curva de aprendizaje y el volumen del cirujano. Creo que si un tipo hiciera un robot cada seis meses y yo tuviera cáncer de próstata y otro hiciera open seis veces al día, preferiría hacerlo al aire libre. Pero creo que ahora hay datos bastante buenos que demuestran que los robots marcan una gran diferencia en lo que respecta, no en general al control oncológico, pero sí definitivamente en la cantidad de pérdida de sangre y la duración de la estancia hospitalaria.
¿Esto se traduce en un beneficio en términos de costo? Porque, por supuesto, hay costos enormes asociados con los robots, aunque ahora van a bajar con todos estos nuevos sistemas de los que estás hablando. Pero realmente es el futuro. Creo que estoy en una curva descendente en mi propio entrenamiento. Yo no voy a pasar por la curva de aprendizaje de la robótica, pero todos mis residentes tienen que pasar por las plataformas robóticas y la laparoscopia.
Y luego –para colmo de males– tenemos que mirar al resto de África, donde hay una gran carga de enfermedades pero donde no tienen acceso ni siquiera a una resonancia magnética o, a veces, incluso a cosas mucho más básicas. Entonces tenemos que equilibrar eso. Como dije, creo que es una cuestión socioeconómica, además del hecho de que tenemos que concentrarnos en asegurarnos de que se aborde la oncología.
Creo que los beneficios, no sólo en términos de precisión y repetibilidad, sino también en términos de pérdida de sangre, estancia hospitalaria y ausencia de fatiga del cirujano, se suman para ofrecer un mejor panorama. Pero Europa está inundada de opciones robóticas para la cirugía del cáncer. Sólo en el Reino Unido hay más de 100. Así que es en gran medida un caso de dos mundos.
Me gustan las muchas formas en que se ha adaptado el sistema británico: hay que atender un número específico de casos y estar autorizado para realizar procedimientos. Creo que ese es probablemente el camino del futuro.
No todos podemos estar haciendo todo. Básicamente, todos somos generalistas, pero ser generalista no te convierte en un mejor urólogo en lo que respecta a métricas específicas. La última vez que cerré una extrofia vesical fue hace quizás 15 años, porque realmente no es mi fuerte. He capacitado a muchachos que ahora hacen urología pediátrica y obtienen resultados mucho mejores que los que yo había tenido cuando hacía estas cosas. Por eso creo que es importante que nos adaptemos a medida que avanzamos y conozcamos nuestras limitaciones, incluidas las de costos y acceso.
Volvamos un órgano a la vejiga. Los cánceres de vejiga son quizás un problema mayor en los países africanos debido al cáncer de vejiga relacionado con la bilharzia y, sin embargo, no hacemos nada diferente a lo que yo hacía hace 30 años en el norte de Londres. ¿Porqué es eso? ¿O me estoy perdiendo algo? ¿Qué es lo próximo que viene allí?
Sabemos que fumar es la principal causa de cáncer de vejiga. Pero la bilharzia es enorme en África, aunque ha cambiado un poco con cantidades masivas de tratamiento profiláctico. Uno de los aspectos interesantes que también estamos investigando es tratar de ver si los cánceres de vejiga que se desarrollan con una bilharzia predisponente responderán de manera diferente a algunos de nuestros tratamientos para el cáncer de vejiga. Una vez más, el mayor problema para nuestra población en el sector público es que la gran mayoría de los pacientes llegarán con cánceres con invasión de músculos y cánceres con invasión de músculos grandes. Mire los datos egipcios que muestran que si puede palpar un cáncer de vejiga por encima del pubis cuando realiza un tacto rectal, ni siquiera debería operar a ese paciente. No los entendemos.
Cuando analizamos los datos, les dije a mis residentes que cuando se dice músculo invasivo, no es como en el nuestro donde realmente podemos sentir la masa allí. En Europa o América, parece una cosita diminuta en la vejiga, se reseca y luego el patólogo dice: "Podemos ver que hay algo de invasión muscular". Ese no es el tipo de cosas que estamos buscando, aunque creo que todavía necesitamos sacar a relucir los hechos sobre los cambios sociales, dejar de fumar y todo ese tipo de cosas. Eso va a tener el mayor impacto. Pero creo que debemos llegar al punto en el que podamos detectar el cáncer de vejiga muy temprano, incluso si es invasivo de los músculos.
Entonces creo que ese es el mayor problema. Como regla general, realmente no vemos mucho que no invada los músculos. Pero en el sector privado de Sudáfrica es realmente extremadamente común. Y creo que uno de los mayores problemas que tenemos con el cáncer de vejiga en el sector privado es que tenemos muchas pautas de tratamiento discordantes. Y, como en todo el mundo, tenemos problemas para conseguir BCG.
También hay muchas opciones nuevas para tratar el cáncer de vejiga no músculo invasivo. Estoy entusiasmado con muchos de los ensayos en los que participamos, ya sea BCG alternando con quimioterapia, su sistema VIHEC® u otras quimioterapias térmicas. También creo que alternar docetaxel con gemcitabina es algo importante. Pero estoy aún más entusiasmado con algunos de los datos que surgen sobre la hipertermia intravesical más gem/doce y gemcitabina.
Trabajamos con Profesor Mike O'Donnell at Universidad Duke– Hice uno de estos con él. Se describió a sí mismo como el científico loco o el cocinero loco del cáncer de vejiga, porque mezcla todos los diferentes regímenes de quimioterapia. Y gem/doce es donde está su dinero. Creo que desde el punto de vista de usabilidad, asequibilidad, acceso y todo lo que discutimos, la gemcitabina y el docetaxel son dos medicamentos baratos y fácilmente disponibles. Cuando estábamos en el Centro de Oncología de Namibia, tenían la nevera llena de KEYTRUDA –
No deberías mencionar nombres comerciales: es pembrolizumab [risas].
- Por supuesto que sí. Simplemente están inventando estas drogas para que no pueda pronunciarlas. Tenemos atezolizumab, tenemos pembrolizumab. Escuché a Tom Powell hablar sobre estas cosas y él las explica todas y lo entiendo perfectamente. Y luego salgo de la habitación y 10 minutos después lo he olvidado todo otra vez, pero está bien. Entonces, ¿los biomarcadores urinarios son hacia donde nos dirigimos? Porque, especialmente para los pacientes que se presentarán más tarde, es una tontería. La mitad de los pacientes con cáncer de vejiga que atendemos en Europa son hallazgos coincidentes de personas que aparecen con cálculos o hematuria. Por eso tenemos análisis de sangre de PSA para la próstata. Bien hecho, hemos resuelto ese problema. ¿Qué vamos a tener para el cáncer de vejiga? ¿Qué es lo siguiente?
Bueno, afortunadamente no soy el único que está haciendo esto. Creo que hay un par de cosas importantes. En primer lugar, es la epidemiología y el hecho de que necesitamos fomentar mejores estilos de vida. También debemos detectarlo antes, y particularmente en las mujeres; ese es un gran problema porque tienen peores resultados en cuanto al cáncer de vejiga, en parte porque siempre pensamos que son solo infecciones urinarias cuando no lo son.
Pero creo que lo más importante para mí, además de las terapias, son los biomarcadores. Realmente creo que ese es el futuro. Y los biomarcadores no se refieren sólo a muestras de orina, ni sólo de sangre. Se trata de IA, radiogenómica, la forma en que podemos mapear los cánceres, ya sea que usemos cosas específicas como luz azul o de banda estrecha, que creo que es una tecnología mucho más fácil de usar que la luz azul. No tenemos luz azul en Sudáfrica, pero sabemos que está aprobada por la FDA.
Así que creo que los biomarcadores y si es músculo invasivo o no músculo invasivo, captarlo simplemente y tomar una decisión sobre si es necesario pasar directamente a una terapia radical o no, estas son las cosas que marcarán una gran diferencia para nuestros pacientes. Nuevamente, tenemos que considerar el costo, tenemos que considerar la accesibilidad, tenemos que considerar las habilidades. Pero creo que es algo enorme.
Pero creo que una vez que llegamos a la parte no invasiva del músculo, aunque BCG sigue siendo el estándar de oro, hay muchas cosas en el horizonte que es muy importante que reconozcamos. No hemos mencionado la mitomicina C todavía porque hemos hablado de gemcitabina, pero es muy escasa, muy cara y, a veces, también tiene algunos efectos secundarios desagradables. Entonces tenemos que equilibrar todas estas cosas con la quimioterapia y el ciclo de tratamiento.
Usted mencionó inmunoterapias para pacientes sin invasión muscular que no responden al BCG. Pero si se considera que por miligramo, estos medicamentos son 5,000 veces más caros que el oro (creo que eso surgió de una reunión de la ASCO), ¿cómo vamos a acceder a eso? Y también tiene efectos secundarios, porque no está exento de efectos secundarios, es una terapia sistémica. Creo que algunas de las versiones intravesicales del uso de inmunoterapias también son muy interesantes.
Creo que algunas de las cosas, como por ejemplo, Adstiladrin y Vicinium y los medicamentos Abcam que estoy usando con la toxina pseudomonas, también son cosas importantes. Pero nuevamente, debemos recordar que todas estas aprobaciones se basan en ensayos específicos con pacientes específicos. Y creo que tenemos que reconocer que cuando analizamos el cáncer no invasivo, es el CIS, es papilar, es el tipo de cáncer, es la posición del cáncer.
Por ejemplo, si se trata del tracto superior, sabemos que tiene mucho que ver con el síndrome de Lynch. Hay mucho más FGFR, por lo que podría haber mejores cosas para el tracto superior. Y, por supuesto, la histología (también tendrá un gran impacto, porque obtenemos mucha escamosa), aunque también depende del porcentaje de escamosa que se obtiene en pacientes no invasivos musculares. Pero la cuestión es que probablemente tendrá un impacto en la forma en que tratamos a nuestros pacientes, y hay muchas opciones.
Para sus tumores no uroteliales, ¿realizan cistectomía a todos, ya sea bilharzia o escamosos o lo que sea? ¿O estás considerando algunas de las opciones menos radicales?
Nos cuesta un poco lograr que los pacientes acepten las cistectomías. Y si tuviera cáncer de vejiga, tendría un problema muy grande si me hicieran una cistectomía también. Por eso creo que es importante que tengamos esa conversación con nuestros pacientes. Y si no es el cáncer urotelial estándar, no creo que haya muy buenos datos para empezar a hacer terapias “conservadoras”. Pero creo que eso nos da la oportunidad de investigar realmente los ensayos. Como por ejemplo, usar quimioterapia hipertérmica intravesical en pacientes con un cáncer muy, muy escamoso para ver si el paciente rechaza la cistectomía, lo que la gran mayoría hace. Y luego podemos tener una discusión y realmente podemos obtener datos para tomar decisiones sobre cómo encontrar formas de protocolos, cómo podemos decidir qué tratamiento es el más apropiado.
Cuando se analizan los datos preclínicos (por ejemplo, con quimioterapia electromotriz y con quimioterapia hipertérmica intravesical), en realidad hay buenos datos para demostrar que, con el tiempo, solo se trata de realizar los ensayos de aprobación. Hay muchísimas oportunidades para que las utilicemos en diferentes fases. Pero tenemos que equilibrarlos con el costo y la accesibilidad, porque las empresas no van a gastar dinero en cosas de las que eventualmente no obtendrán ganancias. Entonces, como médicos e investigadores, también debemos buscar formas de obtener mejores resultados utilizando varios marcadores, incluidos biomarcadores, para tomar una decisión sobre nuestros tratamientos.
Bien, lo cambiaré un poco ahora. Hablamos un poco sobre el futuro y sobre si todo será genetistas y robots impulsados por inteligencia artificial. Te daré las llaves del DeLorean y volverás en 2050 a tu departamento. Cómo se ve? ¿Hay alguien ahí?
¡Oh, Regreso al futuro! Interesante pregunta. En Sudáfrica los llamamos sangomas (médicos brujos). Pueden predecir el futuro. Yo predeciría que estaremos en una posición mucho mejor. Nuestra formación va a cambiar. Nuestros trabajos serán más integradores, como parte de equipos multidisciplinarios, particularmente en oncología, pero también en otros aspectos del tratamiento. Y desarrollaremos nuevas formas de tratar a los pacientes.
Nuevamente, se trata de hacerse amigo de todo. Tenemos que asegurarnos de no considerar todo como un enemigo, luchando contra las cosas todo el tiempo, diciendo: "Esto es malo, esto es bueno". En el futuro, estaremos mucho más integrados, no solo con la IA sino también con nuestras diferentes personas, sobre qué podemos hacer, cómo podemos ayudarnos unos a otros, cómo podemos mejorar los resultados y cómo podemos beneficiarnos. , incluso de los juicios, para tomar decisiones sobre lo que vamos a hacer. Entonces creo que es muy positivo.
Vamos a tener que cambiar nuestras costumbres. Desafortunadamente, soy un perro viejo. Creo que también eres un perro viejo, así que quizá para entonces ya estemos en el pasto. Pero con el aumento de la longevidad, probablemente estaremos presentes y podríamos estar influyendo en algunas de estas políticas. Creo que debemos hacer esos cambios y no sólo en base a dogmas. Como, por ejemplo, cuando se trata de ensayos para el cáncer de vejiga no músculo-invasivo, la FDA tomó una muy buena decisión al basar algunas aprobaciones en ensayos de fase dos, porque es difícil tener comparadores. Así que también tenemos que empezar a adaptarnos para mejorar las cosas para todos.
Creo que sí. Creo que la medicina será más personalizada y la genética desempeñará un papel muy importante. Le pincharán el talón a un recién nacido, y esa gota de sangre te dará el menú de enfermedades y cánceres que debes esperar y qué puedes hacer para combatirlos. Profesor, muchas gracias por su tiempo, ha sido un placer.
Gracias por la oportunidad. Siempre es genial hablar con un compañero investigador sobre lo que están haciendo y sobre algunos de los innovadores.
Me han llamado muchas cosas, ¡pero me conformaré con investigador! He realizado bastantes de estas entrevistas con urólogos y oncólogos quirúrgicos, y siguen surgiendo temas similares. ¿Cómo será en el futuro? ¿Qué tan personalizado será? ¿Cuáles serán los biomarcadores? ¿Qué podemos entender genéticamente mejor que ofrecer el mismo tratamiento a todos? Veamos si podemos impulsar un poco esta área tan poco investigada y desatendida.
Es emocionante. Eso es lo más importante. Sabemos que se avecinan innovaciones y cambios. Y los seguimos, los examinamos y encontramos nuevas formas de abordar estas cosas.
